呼吸訓練對急性腦梗死病人肺功能的影響

何乾峰，田小溪，郝海水，程洪瑜，李玉騫，張 娜，衛 攀，張毳毳，蔣 瑋*

1.空軍軍醫大學第二附屬醫院,陜西710038；2.原蘭州軍區臨潼療養院

腦梗死病人發病后，常會出現意識障礙、言語不清、飲水嗆咳、進食困難、肢體癱瘓、大小便失禁等癥狀。同時，病人腦梗死后易并發感染，其中約50%為肺部感染，對病人病情發展及預后造成嚴重影響，增加病人住院天數、住院費用、病死率[1‐2]。目前，國內研究者多采用胸式呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸分別對病人進行干預，獨立的呼吸訓練在帶動呼吸肌運動方面及軀干肌功能恢復方面作用有限。針對腦梗死病人易并發肺部感染的情況，本研究對腦梗死病人給予規律的呼吸訓練干預，通過將胸腹式呼吸與縮唇呼吸聯合以改善病人肺功能，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2018 年11 月入院行保守治療的56 例腦梗死病人作為研究對象。按隨機數字表法將56 例病人分為呼吸訓練組和常規治療組，每組28 例。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中的腦梗死診斷標準；②年齡>18 歲；③生命體征平穩，入選時可簡單遵醫囑運動；④腦梗死發病1 周內入院。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等功能障礙；②存在嚴重的高級智能活動障礙、精神疾病史，不能配合訓練；③長期臥床。對兩組病人入組時的基本臨床資料，包括性別、年齡、心率、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale,GCS）評分、高血壓、糖尿病情況進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經過空軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會批準，所有入組病人及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 護理

1.2.1 常規治療組 給予病人常規護理。①心理及認知護理：腦梗死病人常存在認知能力下降，需要醫護人員給予心理護理、認知性訓練、定向訓練等。②肢體功能訓練：腦梗死病人常伴有肢體功能障礙，需密切觀察病人血液循環及皮膚受壓情況，在發病早期給予按摩護理，臥床時注意更換體位、翻身，根據病人實際情況制定個體化活動計劃。③語言障礙訓練：部分腦梗死病人存在語言功能障礙，早期可行口型發音訓練，隨著訓練進行給予強度適宜的語言刺激，使病人逐步恢復語言溝通能力。④飲食護理：依據腦梗死病人實際情況，早期囑病人多進食低脂、高維生素食物，進食速度切勿過快，以免引起誤吸或反流。

表1 兩組病人入組時基本資料比較

1.2.2 呼吸訓練組 病人入院第1 天在常規治療組基礎上輔以胸腹式呼吸聯合縮唇呼吸的系統化呼吸訓練，持續15 d，具體操作如下。病人訓練前后給予15 min 及1.5 L/min 的常規吸氧。①胸式呼吸訓練：囑病人取舒適臥位，雙手置于胸部兩側，骨盆呈中立位；指導病人用鼻吸氣使胸部充分隆起，自覺肋骨向上、向外擴張，保持1～2 s 后經口呼氣；提醒病人在訓練過程中保持腹部始終呈收縮狀態，每次10 min，每日3 次。②腹式呼吸訓練：囑病人取膝、髖關節屈曲的舒適體位，雙手分別置于胸部與腹部；告知病人吸氣時可將置于腹部的手抬起，最大限度地擴張腹部，在呼氣結束時由家屬迅速對病人腹部進行震動，刺激呼氣肌收縮，每次10 min，每日3 次[3]。③縮唇呼吸訓練：囑病人處于舒適體位，放松身體，將雙手輕放于腹部；指導病人將嘴縮成吹笛狀，呼氣時讓氣體從小口中慢慢呼出，吸氣時將嘴緊閉，緩慢用鼻吸氣，不要著急將體內氣體向外呼出，約屏氣2～3 s 后再經口呼出，呼氣時間與吸氣時間比例約為2∶1，頻率為每分鐘8～10 次，每次訓練時間為10 min[4]。

1.3 評價指標 觀察兩組病人訓練前（干預第1 天）及訓練后（干預15 d 后）血氧分壓、血氧飽和度、用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣流速峰值水平，并對兩組病人住院時間及訓練后（干預15 d 后）肺部感染率、死亡率、GCS 評分進行比較。①血氧分壓、血氧飽和度：病人休息30 min 后采集動脈血1 mL，立即使用便攜式血氣分析儀對病人血氧分壓、血氧飽和度進行檢測。血氧分壓參考值為95～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣流速峰值：采用肺功能檢測儀對兩組病人用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣峰流速進行檢測。③GCS 評分[5]：該評分分為睜眼反應（1～4 分）、語言反應（1～5分）、運動反應（1～6 分）3 個維度，總分3～15 分，1～8分為重度昏迷，9～12 分為中度昏迷，13～14 分為輕度昏迷，15 分為正常。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行處理，定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組設計t 檢驗；計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人動脈血氣分析結果比較（見表2）

表2 兩組病人動脈血氣分析結果比較（±s）

表2 兩組病人動脈血氣分析結果比較（±s）

組別呼吸訓練組常規治療組t 值P例數28 28血氧飽和度（%）血氧分壓（mmHg）訓練前93.48±0.67 93.36±0.22 0.369 0.722訓練后98.49±1.30 94.57±0.85 5.656<0.001訓練前81.70±0.54 81.74±0.86－0.097 0.925訓練后98.94±1.27 82.99±0.52 20.488<0.001

2.2 兩組病人肺功能監測結果比較（見表3）

表3 兩組病人肺功能監測結果比較（±s）

表3 兩組病人肺功能監測結果比較（±s）

組別呼吸訓練組常規治療組t 值P例數28 28訓練前2.24±0.25 2.33±0.13－0.695 0.507用力肺活量（L）訓練后2.71±0.21 2.47±0.09 2.413 0.042訓練前78.27±0.84 78.13±0.65 0.310 0.764一秒用力呼氣流速（%）訓練后79.61±0.45 78.78±0.69 2.414 0.039訓練前5.45±0.13 5.48±0.18－0.283 0.785呼氣峰流速（L/s）訓練后5.89±0.11 5.63±0.20 2.452 0.040

2.3 兩組病人住院時間、肺部感染率、死亡率、GCS 評分情況比較（見表4）

表4 兩組病人住院時間、肺部感染率、死亡率、GCS 評分情況比較

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死[6]。腦梗死病人常因神經功能障礙、呼吸中樞受到抑制，發生腦‐肺功能障礙綜合征；同時病人伴有免疫功能低下，外界病原體易侵犯全身各個系統，導致肺部感染[7]，加重腦梗死病人病情，危及病人生命。近年來，腦梗死發病率呈逐年上升趨勢，且在年輕人中明顯升高[8]。因此，其治療與預防也越來越受到人們重視。有研究表明：急性腦卒中病人早期進行康復訓練有利于促進突觸重建，提高中樞神經系統可塑性，促進神經功能恢復[9]。本研究對腦梗死早期病人進行胸式呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸聯合訓練，以期在呼吸肌訓練的同時帶動軀干肌訓練，最大限度地恢復病人呼吸功能，促進病人軀干肌群功能恢復，延緩病人肺功能損害進展，提高病人生存質量。

胸腹式呼吸可以通過增加胸廓、膈肌的運動，有效減少無效腔，并增加肺通氣量；縮唇呼吸病人呼氣時嘴唇呈吹笛樣，可提高氣道內壓力，防止小氣道過早閉合，使肺內殘氣更易排出，利于下次吸氣時吸入更多新鮮空氣，改善通氣效率[10‐12]。本研究在常規治療基礎上給予病人胸腹式聯合縮唇呼吸的系統化呼吸訓練，結果顯示：訓練后，呼吸訓練組病人血氧飽和度、血氧分壓均高于常規治療組，用力肺活量、一秒用力呼氣流速、呼氣峰流速均好于常規治療組，住院時間短于常規治療組，肺部感染發生率低于常規治療組（均P<0.05），說明呼吸訓練組病人血氣分析結果改善，肺功能提高，康復效果較好。一秒用力呼氣流速是反映呼吸道阻塞性通氣功能障礙的指標，腦梗死病人由于無呼吸道疾患，阻塞性通氣功能常無障礙[13]，但本研究中，訓練后呼吸訓練組與常規治療組一秒用力呼氣流速比較，差異有統計學意義（P<0.05），可能是受病人肺部感染、肺功能下降影響。兩組病人死亡率及GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能與病人基本情況較好、納入病例較少有關。

國內有研究報道：呼吸訓練還可進行深呼吸訓練及坐位訓練[14]，但結合病人基本情況，考慮到部分病人可能配合不良，故本研究未采用以上方法。本研究呼吸訓練過程中，醫護人員從腦梗死病人可耐受的低負荷開始，訓練強度從低到高逐漸過渡，有利于使呼吸肌得到鍛煉和協調；此外，考慮到腦梗死病人機體和呼吸道抵抗力下降，體質較差，故本研究在訓練時注意對病人保暖，防止感染發生。

總之，在腦梗死早期對病人進行呼吸訓練，可明顯改善病人肺功能，并在一定程度上減少病人住院天數、肺部感染率。由于本研究納入病例較少，呼吸訓練組和常規治療組病人死亡率差異無統計學意義，未來還需加大樣本量進行研究，以明確呼吸訓練對死亡率的影響。