2015 年—2017 年山西省老年病人疾病譜分析

高 華，韓 穎，張佳瑩，左京驊

山西醫(yī)科大學(xué),山西030001

《山西省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：山西省2003 年邁入老齡化社會(huì)后，老齡化進(jìn)程不斷加快，近幾年山西人口老齡化趨勢(shì)明顯，2017 年65 歲及以上老年人口占比9.95%，老年人口比重逐年攀升，預(yù)計(jì)2025 年全省60 歲及以上老年人口比例超過(guò)20%[1]。老年人健康狀況隨年齡增長(zhǎng)不斷下降，醫(yī)療需求和衛(wèi)生費(fèi)用逐步上升。本研究通過(guò)分析山西省2015 年—2017 年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院信息，旨在了解山西省老年人群住院服務(wù)利用現(xiàn)狀及特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)山西省老年人疾病分布情況，進(jìn)而在人口老齡化日趨嚴(yán)重背景下為更好地應(yīng)對(duì)山西省老年人群就醫(yī)及照護(hù)問(wèn)題提供依據(jù)，為醫(yī)療衛(wèi)生資源的可持續(xù)發(fā)展和衛(wèi)生政策制定提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 于2015 年1 月1 日—2017 年12 月31日對(duì)山西省75 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的763 483 例次出院老年人進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多階段分層抽樣的方法抽取。首先，除太原市外，再?gòu)纳轿魇∧喜俊⒅胁俊⒈辈扛麟S機(jī)抽取1 個(gè)地級(jí)市：運(yùn)城市、長(zhǎng)治市和忻州市；隨后，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)提供量等從太原市、運(yùn)城市、長(zhǎng)治市和忻州市各抽取4 個(gè)區(qū)/縣；再次，在抽取的區(qū)/縣隨機(jī)各選取8 個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)；最后，根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層級(jí)和分類(lèi)，分別從省級(jí)、區(qū)/縣級(jí)機(jī)構(gòu)抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；基本信息、住院信息（診斷）、費(fèi)用信息完整。

1.2 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的病人信息表對(duì)抽取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院老年病人數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，主要內(nèi)容包括：①病人信息，如病人編號(hào)、年齡、出生日期、性別；②住院信息，如入院日期、出院日期、實(shí)際住院天數(shù)、入院科室、出院科室；③出院診斷信息，如首要診斷（疾病名稱(chēng)、ICD‐10 編碼）、其他診斷；④住院費(fèi)用信息，如住院總費(fèi)用、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD‐10）給病人的診斷信息進(jìn)行編碼，對(duì)填寫(xiě)不規(guī)范的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，剔除極端值和缺失數(shù)據(jù)，最終將納入分析的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用Stata 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院老年人一般情況 調(diào)查的763 483 例次出院老年人平均住院年齡70.39 歲；平均住院天數(shù)11.09 d；平均住院費(fèi)用11 702.2 元，住院費(fèi)用中位數(shù)7 391.37元。2015 年—2017 年出院老年病人性別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=464.079，P<0.05），男性出院病人例次多于女性病人；病人年齡分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=22.680，P<0.05），60～64 歲老年出院病人最多，3 年總例次占28.61%；其次為65～69 歲老年人，占23.52%。出院老年人一般情況詳見(jiàn)表1。

表1 出院老年人一般情況 單位：例次（%）

2.2 出院老年人醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況（見(jiàn)表2）

表2 出院老年人醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況 單位：例次（%）

2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例次出院老年人住院費(fèi)用情況 （見(jiàn)表3）

表3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例次出院老年人住院費(fèi)用情況（x） 單位：元

2.4 出院老年人病種分布情況

2.4.1 出院老年人系統(tǒng)疾病分布情況 ICD‐10 國(guó)際疾病編碼將人群疾病分為21 大類(lèi)系統(tǒng)疾病，本研究老年人排名前5 位的系統(tǒng)疾病為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素、呼吸系統(tǒng)疾病。本研究中，2015 年—2017 年出院老年人系統(tǒng)疾病構(gòu)成和諧系數(shù)WR=0.927，趨近于1；進(jìn)一步和諧度檢驗(yàn)顯示，χ2=55.60，P>0.05，說(shuō)明2015年—2017 年出院病人疾病譜順位變化一致性較高。出院老年人系統(tǒng)疾病分布情況見(jiàn)表4。

表4 出院老年人系統(tǒng)疾病分布情況 單位：例次

2.4.2 出院老年人單病種分布情況 依據(jù)ICD‐10 編碼的前3 位類(lèi)目表整理分析單病種。從出院老年人單病種分布來(lái)看，慢性非傳染性疾病是老年人健康的最大威脅，腦梗死、慢性缺血性心臟病、原發(fā)性高血壓為循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)病種。支氣管和肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、食管惡性腫瘤居于腫瘤單病種前3 位。在影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素中，因腫瘤化療的病人較多。出院老年人單病種分布情況見(jiàn)表5。

表5 出院老年人單病種分布情況

2.5 出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病情況（見(jiàn)表6～表8）

表6 2015 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲(chóng)病（n=3 582）

表7 2016 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲(chóng)病（n=3 153）

表8 2017 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲(chóng)病（n=14 683）

2.6 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病入院月份分布情況（見(jiàn)圖1）

圖1 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病入院月份分布情況

3 討論

3.1 出院老年人醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況分析 本研究顯示，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院老年人分布情況不同，三級(jí)醫(yī)院出院老年人例次數(shù)最多（57.59%），2015 年—2017 年間占比呈下降趨勢(shì)，但均在50%以上。二級(jí)醫(yī)院2016 年出院老年人占比高于2015 年，但2017 年下降，可能是由于2015 年9 月《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，提出加快分級(jí)診療制度建設(shè)，完善分級(jí)診療服務(wù)體系，明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)診療功能定位。縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療及急危重癥病人搶救、疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，故2016 年住院人次增多、出院人次相應(yīng)增多。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院老年人例次占比較低，3 年為11.16%。一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院老年人例次占比分別為0.46%和1.24%。說(shuō)明老年人住院時(shí)更傾向于選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院老年人住院費(fèi)用情況分析本研究顯示，三級(jí)醫(yī)院每例次出院老年人平均住院費(fèi)用最高，2015 年—2017 年每例次出院老年人平均住院費(fèi)用均>15 000 元，二級(jí)醫(yī)院次之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最低。說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高醫(yī)療費(fèi)用越高，符合分級(jí)診療理念，與雒敏等[2‐3]研究結(jié)果一致。

3.3 出院老年人病種分布情況分析 本研究顯示：2015 年—2017 年出院病人疾病譜順位變化一致性較高，其中傳染病和寄生蟲(chóng)病的出院老年人每例次漲幅最大，2017 年與2015 年和2016 年相比，出院老年人例次數(shù)分別上升309.91%和365.68%，在2017 年系統(tǒng)疾病順位中排名第6 位。說(shuō)明山西省未來(lái)應(yīng)積極完善傳染病防控救治體系，健全科學(xué)研究、疾病控制、臨床治療的有效協(xié)同機(jī)制，結(jié)合大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，優(yōu)化資源調(diào)配，強(qiáng)化傳染病公共預(yù)防措施。

從出院老年人單病種分布來(lái)看，腦梗死、慢性缺血性心臟病、原發(fā)性高血壓為循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)病種，可能是由于隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)民生活方式發(fā)生深刻變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加[4]。因腫瘤化療的病人是影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素病人中占比最高的病人。相關(guān)研究顯示：80%的心腦血管疾病和40%的腫瘤可通過(guò)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒等生活習(xí)慣的改變得到控制[5]，慢性病干預(yù)是一項(xiàng)成本效益極高的投資，提示山西省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參與實(shí)施慢性病發(fā)展過(guò)程動(dòng)態(tài)干預(yù)，構(gòu)建社區(qū)慢性病防治結(jié)合網(wǎng)。

3.4 出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病情況分析 老年人機(jī)體免疫力較低，在同等條件下更容易感染致病菌，是傳染病的易感人群[6]。2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病疾病分布情況顯示：肺結(jié)核病始終占出院病人例次排名的前2 位，與世界衛(wèi)生組織報(bào)告的結(jié)核病發(fā)病年齡向老年人推移是當(dāng)今世界結(jié)核病流行趨勢(shì)[7]相一致。2017 年出院老年人例次數(shù)最多的為沙門(mén)氏菌腸炎（6 408 例次），而沙門(mén)氏菌是導(dǎo)致食源性疾病的重要致病菌，在我國(guó)歷年暴發(fā)的食源性疾病中沙門(mén)氏菌引起的疾病暴發(fā)居于前列［8］，提示山西省醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視沙門(mén)氏菌腸炎的風(fēng)險(xiǎn)管理及護(hù)理。

3.5 出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病入院時(shí)間分布情況分析 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲(chóng)病入院月份分布結(jié)果顯示：老年人入院時(shí)間小高峰分別為3 月和8 月，與已有研究結(jié)果呼吸道傳染病好發(fā)于春季前后，腸道傳染病發(fā)病高峰為8 月[9‐10]相似。流行病及傳染病專(zhuān)家統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：3 月和4 月流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎等呼吸道傳染病以及病毒性肝炎、傷寒等腸道傳染病發(fā)病率較高[11]。另外，沙門(mén)氏菌腸炎是食源性的夏秋季高發(fā)疾病，病原體經(jīng)口侵入腸道并引起腹瀉或/和其他臟器及全身性感染，具有傳播途徑容易實(shí)現(xiàn)、潛伏期短、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。提示山西省應(yīng)進(jìn)一步采取控制傳染源、切斷傳播途徑為核心的綜合防控措施，針對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群開(kāi)展健康宣教，加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)疫情苗頭及時(shí)調(diào)查處置，切實(shí)降低腸道傳染病發(fā)病率。

4 建議

4.1 關(guān)注疾病預(yù)防保健的重點(diǎn)人群 調(diào)查發(fā)現(xiàn)60～69 歲的出院老年人例次占比（52.13%）高于其他年齡段老年病人，與曾倩等[12]對(duì)山西省老年病人住院情況的研究結(jié)果一致，說(shuō)明近年山西省老年住院病人年齡結(jié)構(gòu)無(wú)較大變化，提示應(yīng)將60～69 歲人群作為疾病預(yù)防保健的重點(diǎn)人群。關(guān)注此年齡段老年人疾病患病風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門(mén)人”作用，利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)體，定期隨訪慢性病病人并進(jìn)行健康干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在家庭醫(yī)生引導(dǎo)下，培養(yǎng)老年人自主自律的健康行為習(xí)慣。

4.2 有效落實(shí)分級(jí)診療制度 出院老年人集中于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院提供的住院服務(wù)占比最大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)占比較低。政府雖然加大了衛(wèi)生領(lǐng)域投入，但不排除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在資金周轉(zhuǎn)困難、衛(wèi)生技術(shù)人員不足和藥物品種不能滿足居民需求的問(wèn)題。可見(jiàn)，積極、有效落實(shí)分級(jí)診療，將基層作為老年人慢性病防控“主戰(zhàn)場(chǎng)”意義重大，對(duì)此，我省有關(guān)部門(mén)應(yīng)深入推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體制度，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)相互協(xié)作，為慢性病、老年病病人提供生活護(hù)理、康復(fù)理療、健康養(yǎng)老等一體化服務(wù)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中的積極作用[13]。

4.3 完善疾病預(yù)防體系 預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、有效的健康策略，山西省在控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)堅(jiān)決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針。以腫瘤為例，其作為老年人常見(jiàn)慢性病之一，在老年人住院疾病系統(tǒng)中排第2 位，其具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療難度大和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不易控制等特點(diǎn)，且其治療過(guò)程多在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，病人治療費(fèi)用較高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。已有研究顯示，惡性腫瘤發(fā)生與年齡密切相關(guān)，老年人更易發(fā)生惡性腫瘤[14]。因此，將老年人疾病預(yù)防關(guān)口前移，有利于避免小病釀成大病，控制治療費(fèi)用。山西省應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力和公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，推廣老年人健康體檢，加強(qiáng)疾病患病風(fēng)險(xiǎn)研判，預(yù)防、控制危險(xiǎn)因素；全力推進(jìn)高血壓、糖尿病、腦卒中病人健康管理和傳染病早診早治。

4.4 健全重大慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)制度 應(yīng)完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策，推動(dòng)慢性病防控工作重心下移、資源下沉。首先，可通過(guò)調(diào)整各層級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病、多發(fā)病報(bào)銷(xiāo)比例，調(diào)節(jié)、引導(dǎo)病人合理、有序就醫(yī)[15]。其次，可通過(guò)發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，提高老年人醫(yī)療保障水平；政府可鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，開(kāi)展慢性病相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)。

4.5 積極動(dòng)員多方力量控制傳染病 應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級(jí)診療制度建設(shè)，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無(wú)縫銜接，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控的工作機(jī)制[16]。目前，我國(guó)結(jié)核病治療形勢(shì)較為嚴(yán)峻，2015 年—2017 年出院老年傳染病病人中結(jié)核病人居多，可能是由于老年人免疫功能低下，容易感染結(jié)核分枝桿菌[17]，加之老年人自身慢性基礎(chǔ)疾病較多，老年性肺結(jié)核治愈難度較大，導(dǎo)致老年人成為肺結(jié)核病的重要傳染源之一[18]。傳染病預(yù)防控制是社會(huì)問(wèn)題，需要采用綜合社會(huì)措施（社會(huì)學(xué)預(yù)防模式）做好老年人傳染病預(yù)防控制工作，需借助各方力量聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮傳染病防治機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)作用、醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)、基層組織首診作用和社區(qū)健康知識(shí)宣教作用。