阿替普酶靜脈溶栓聯合預見性護理在腦梗死病人中的應用

肖淑立，林慧君，李清月，項 梅

海南省人民醫院,海南570311

腦卒中是我國乃至全世界的常見致命性疾病之一，和惡性腫瘤及缺血性心臟病并稱為常見三大致死疾病，根據發病機理可被劃分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中[1‐2]。缺血性腦卒中即腦梗死，病人生理表現為短時間出現的腦動脈血流中斷，進而導致腦組織缺血、缺氧性壞死，嚴重損害病人神經功能[3]。現代醫學證明，病人腦組織供血中斷6 s 以上即可出現意識喪失；而病人腦組織供血中斷超過5 min，腦組織神經元就會出現不可逆損傷，甚至導致生命危險[4]。已有病理生理學證明，腦梗死會最先發生在病人缺血最嚴重部位，然后逐漸向周圍蔓延并形成缺血中心區及缺血半暗帶[5]。而及時建立側支循環或使血管再通則有助于在短時間內恢復缺血半暗帶及部分損傷腦組織功能。溶栓治療是早期治療腦梗死的方式之一，其以效果佳、見效快、治療時間短、創傷小、操作方便等優點，在臨床得以廣泛應用[6]。阿替普酶作為二代溶栓代表性藥物，也是首個基因重組溶栓藥物，可通過纖維蛋白選擇性結合后激活纖維酶原，生成纖溶酶并作用于血栓上使其溶解。預見性護理是護士運用護理程序對病人進行全面、綜合的分析和判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時、有效的護理措施，將預見性護理運用于病人中[7]，有助于提高護理質量，進一步促進病人康復。本研究以腦梗死病人為研究對象，在阿替普酶靜脈溶栓的基礎上對其實施預見性護理，旨在為臨床制定腦梗死病人最佳治療、護理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年2 月—2019 年4 月在我院神經介入科就診的84 例腦梗死病人作為研究對象。納入標準：①發病到就診時間在4.5 h 以內；②年齡為18～80 歲；③經過臨床綜合診斷，判定為腦梗死，經過電子計算機斷層掃描（CT）檢查結果除腦出血外，沒有顯著或大面積腦梗死影像學早期征象；④腦功能出現損害的體征持續時間在1 h 以上；⑤改良Rankin 量表（mRS）≥4 分；⑥與病人或病人家屬充分協商后，病人同意配合此次研究，并簽署相應的知情同意書。排除標準：①存在顱內出血史；②口服抗凝藥物或者2 d 內使用過肝素但是活化部分凝血活酶時間（APTT）處于正常范圍；③臨床神經功能缺損在短時間內能夠自行恢復或者損傷較輕；④發病前2 周接受過重大手術，發病前3 周有尿道或胃腸道出血，發病前3 個月有頭部外傷史等；⑤合并有其他嚴重終末期疾病，經過綜合分析，發現其治療風險遠大于獲益。按照治療方案將病人分為試驗組和對照組，每組42 例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組給予常規治療聯合傳統護理，試驗組在對照組治療基礎上給予阿替普酶藥物靜脈溶栓聯合預見性護理。

1.2.1 對照組 ①治療方案：給予病人補液、脫水、降顱壓等治療措施。②護理措施：在治療過程中持續關注病人各項生命體征，并同步調節血壓、血脂和血糖，始終保持病人體內水電解質平衡，給予病人日常照護并根據醫囑用藥。

1.2.2 試驗組 ①治療方案：在對照組治療方案基礎上，于入院治療時給予病人0.9 mg/kg 阿替普酶+50 mL 生理鹽水，阿替普酶最大劑量<90 mg。具體給藥方案為取10%的溶液1 min 內靜脈注射，剩余劑量在1 h 內以微量泵泵入。靜脈溶栓治療前，須做好相應準備工作，確保病人血氧飽和度>94%，如心電圖檢查發現病人患有心肌缺血等病變，考慮給予相應藥物治療，其間注意所選藥物切勿增加病人心臟負擔。靜脈溶栓治療過程中詳細記錄病人各項臨床癥狀，包括靜脈溶栓治療開始時間、結束時間以及治療過程中病人癥狀表現，如出現惡心、嘔吐、劇烈頭痛、劇烈血壓變化、失去意識、嚴重心律失常等不良反應，需立即停止溶栓并進行頭顱CT、心電圖等檢查。溶栓治療后2 h，密切關注病人各項生命體征，重點監測血壓，每15 min 監測1次病人血壓。溶栓治療后24 h 完善病人CT 檢查及磁共振成像（MRI）檢查，必要時進行磁共振血管造影（MRA）及非創傷性血管成像技術（CTA）檢查，如發現病人存在顱內出血，及時進行治療，并注意改善腦循環、進行抗動脈硬化等多種常規治療。②護理措施：護理人員在護理過程中和病人進行積極、主動的溝通，對病人和家屬心理狀態進行評估，并給予其足夠的理解和支持，向病人做好治療相關解釋工作，給予其精神支持。在病人住院治療過程中，多次進行病人病情評估，根據病人生命體征變化分析病人病情變化，特別是對可能出現的異常情況要予以重視。鑒于病人采用靜脈溶栓治療方式，需在治療前檢查相關工作是否準備完畢，包括治療所需藥物及協助病人進行血樣采集和開通靜脈通路等，保證病人在規定時間內完成溶栓治療。提前預防病人可能出現的并發癥，重視出血情況。如病人需要接受長期輸液治療，則使用靜脈留置針。觀察病人體征，特別關注病人惡心、頭痛以及嘔吐等并發癥發生情況。腦梗死病人通常需要長期臥床，在一定程度上缺乏自理能力，因而需為病人準備氣墊床。為進一步避免病人出現壓瘡，2 h 至少協助病人翻身1次，在病人易發生壓瘡的部位貼泡沫敷料。為病人提供豐富的飲食以提高病人抵抗力。部分腦梗死病人可能出現吞咽障礙，吞咽過程中可能出現誤吸，進而導致肺部感染，故在病人進食時需協助其取合適體位，采用合適的進食方法，并關注病人進食過程是否發生嗆咳、誤吸等。

1.3 評價指標 ①神經功能恢復情況：于入院時、溶栓治療后24 h 及出院時采用mRS 對病人進行評價，該量表包括5 個維度，總分20 分，得分越高表示神經功能越差[8]。于病人出院時對病人治療效果進行評價，如病人mRS 得分與入院時比較減少91% 及以上為痊愈，減少46%～90%為顯著，減少18%～45%為進步，減少17%及以下為無變化，增加為惡化。其中痊愈、顯著、進步均視為有效。②日常生活能力：于溶栓治療后7 d、30 d 和90 d 采用巴氏指數(BI)對病人進行評價。該量表共10 個項目，總分0～100 分，0～40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴，100分為無須依賴[9]。③并發癥發生情況：于治療后3 個月對病人并發癥發生情況進行調查，本研究并發癥以常見臨床并發癥為主，包括肺部感染、深靜脈血栓、出血以及口腔感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人神經功能恢復情況比較（見表2、表3）

表2 兩組病人神經功能得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人神經功能得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=56.193,P 時間<0.001；F 分組=2.612,P 分組=0.113；F 交互=6.398,P 交互=0.002。

組別對照組試驗組出院時10.44±1.42 5.21±1.59例數42 42入院時14.37±1.32 14.07±0.83溶栓治療后24 h 12.96±1.18 9.32±1.28

表3 兩組病人神經功能治療效果比較 單位：例

2.2 兩組病人日常生活能力比較（見表4）

表4 兩組病人BI 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人BI 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數42 42溶栓治療后7 d 34.94±12.83 47.16±14.23 0.031溶栓治療后30 d 44.11±14.05 58.19±15.03 0.018溶栓治療后90 d 50.86±13.18 67.25±17.55 0.002

2.3 兩組病人并發癥發生情況比較（見表5）

表5 兩組病人并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 腦梗死病人發病機制 腦梗死病人病死率和致殘率相對較高，是目前醫療臨床工作的重點關注對象之一。缺血性腦卒中是血栓所致的腦梗死[10]。腦局部血栓形成是非常復雜的病理生理過程，病人早期一般存在動脈粥樣硬化，隨著病情加重，病人體內血管損傷程度逐漸加重，以動脈壁為主的內膜損傷使血流動力學改變，導致血管內血小板出現沉淀、黏附、聚集等情況，導致動脈血栓形成，動脈管腔變窄，嚴重時甚至會發生閉塞。急慢性心房顫動病人出現腦栓塞的可能性較大，主要是由于心源性栓子脫落導致動脈急性閉塞。當出現急性血管閉塞時，腦組織會因為供血量急劇下降而缺氧，細胞膜外離子因為神經細胞膜去極化而出現平衡紊亂，最終產生各種蛋白水解自由基，對神經組織造成損害[11]。血流中斷引起的腦細胞壞死是動態過程，已有研究顯示：當基礎供血量降低為30%左右時腦細胞仍然在持續耗氧，即便存在血液供應減少的情況，也不會到達完全不可逆的壞死水平。此時只要及時恢復腦血流就可能恢復因缺血損傷的神經功能。早期靜脈溶栓就是溶解閉塞血管的血栓以恢復腦組織供血、供氧，其可以防止缺血壞死程度進一步加重，從而為病人恢復神經功能提供一定的條件[12‐13]。

3.2 阿替普酶靜脈溶栓在腦梗死病人中的治療效果 血液具有很好的流動性，這是由于血液中同時存在凝血因子及抗凝血因子，二者之間相互制約，彼此形成一個平衡狀態。血栓形成會打破這種平衡。而溶栓治療通過向機體輸入大量纖溶酶原激活物，啟動纖溶系統，能夠加強酶促反應，致使血栓中纖維蛋白逐漸裂解。目前，最常用的溶栓藥物主要分為兩大類，一種是定向性纖溶藥，另一種是非定向性纖溶藥[14]。阿替普酶屬于定向性纖溶藥，其作為缺血性腦卒中的治療方法，已在美國、加拿大、歐盟等國家獲得A 級推薦。本研究顯示：與傳統治療方案相比，使用阿替普酶靜脈溶栓能夠取得更好的治療效果，病人治療24 h 后mRS 評分顯著下降；出院時，使用阿替普酶靜脈溶栓的病人治療效果優于采用傳統治療方案的病人，其治療有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。提示作為一種介入治療技術，使用阿替普酶靜脈溶栓對血管閉塞部位實現碎栓，恢復血管部分供血功能具有積極作用。

3.3 預見性護理在腦梗死病人中的應用效果 多數腦梗死病人生活能力顯著下降，會出現長期臥床治療的情況，臨床治療過程中需要加強對病人生命體征的觀察。將阿替普酶靜脈溶栓應用于腦梗死病人能夠提高病人治療效果，將其與預見性護理聯合實施，有利于及時消除危險因素，有效減少可能出現的不良情況[15]。本研究顯示：預見性護理聯合阿替普酶靜脈溶栓后，病人日常生活能力改善，其與常規治療聯合傳統護理模式相比，病人BI 得分及并發癥發生情況差異均有統計學意義（P<0.05）。預見性護理對促進病人康復，提高治療效果具有一定意義，但在開展時也應注意，其對護理人員要求較高，護理人員必須有較強的預見性意識，能夠突破傳統被動護理模式，轉變為主動性護理服務，能夠有效發現病人可能出現的問題并提前進行干預。在阿替普酶靜脈溶栓治療中護理人員需要對病人狀態進行實時動態評估，遵醫囑開展對病人的相關護理工作，盡可能減少溶栓治療所需時間，避免腦部壞死區域擴大，改善病人預后[16‐17]。

總之，與常規治療聯合傳統護理相比，阿替普酶靜脈溶栓聯合預見性護理有利于促進病人神經功能恢復，提高病人日常生活能力，減少病人并發癥發生。