兩種不同減壓置釘術式治療多節段胸腰椎結核的比較

陳勇喜 覃海飚 農必華 覃浩然 付拴虎 宋泉生 盧大漢 谷金

廣西中醫藥大學第一附屬醫院脊柱外科（南寧530003）

脊柱結核（thoracolumbar tuberculosis，TB）是骨結核的常見部位，多見于胸腰椎，是脊柱后凸畸形最常見的原因［1］。近年來，非典型脊柱結核的發生率呈上升趨勢，由于起病隱匿，部分患者初次就診時就已表現為明顯的骨質破壞、脊柱畸形、膿腫形成以及脊髓受壓，這種情況往往需要手術治療［2-3］。脊柱結核手術入路的術式很多，有前路、后路、前后和后前聯合入路等，目前臨床上各種手術入路相關文獻報道較多［4-11］。具體采用哪種入路，尚無統一方案。隨著脊柱微創技術的發展，有學者報道［12］采用經皮釘聯合極外側病灶清除微創融合方法治療脊柱結核，取得了不錯療效。然而，對于多節段胸腰椎結核（multilevel thoracolumbar tuberculosis，MTB），其以多個椎體、椎間盤的破壞及多個衛星灶為主要表現，伴有大量椎旁膿腫形成，傳統的手術入路術式存在出血多、創傷大、恢復慢、患者手術耐受差等缺點。為減少創傷，2008年4月至2016年1月我科采用微創經皮椎弓根螺釘技術聯合前路小切口病灶清除植骨術治療MTB，取得了良好療效，現進行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院脊柱外科在2008年4月至2016年1月收治的符合納入標準的MTB 患者156 例，按美國脊柱損傷協會（ASIA）神經功能分級：C 級9 例，D 級20 例，E 級127 例；分為觀察組和對照組，每組各78 例。觀察組采用一期后路經皮椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除植骨術治療；對照組采用一期后路病灶清除植骨內固定術治療。患者均有不同程度的腰背部疼痛、脊柱后凸及神經功能損害，伴有潮熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，兩組患者術前一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、病變節段、VAS 及ODI 指數、cobb 角等一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）均為成人胸腰椎結核，連續性破壞椎體≥3 個；（2）椎體前中柱破壞為主，且局部不穩定，無椎體附件破壞，椎間、椎旁膿腫或腰大肌膿腫形成，伴或不伴有神經壓受壓癥狀；（3）患者及家屬對手術方案知情同意，并且術后配合隨訪。

排除標準：（1）全身情況差或合并其他疾病不能耐受手術或麻醉者；（2）椎體后柱破壞為主或附件破壞，椎管內大量膿腫形成；（3）嚴重骨質疏松及合并脊柱骨腫瘤者；（4）合并感染或身體他處有感染病灶未控制者。

1.3 術前準備所有患者術前均予常規利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療2～4 周，同時予輸血及加強營養等治療，血沉下降到＜25 mm/h，C 反應蛋白基本正常，全身結核中毒癥狀明顯減輕，血紅蛋白＞100 g/L 時再予安排手術。

1.4 手術方法兩組患者均一期手術完成，兩組手術均由同一醫療組醫務人員完成，主刀術者為同一人。均采用氣管插管全身麻醉。

1.4.1 后路經皮椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除植骨術組患者先取俯臥位，在C 形臂透視下定位固定節段椎弓根的開口部位即“眼睛”和主要病變椎體，用標記筆在皮膚上作出標記。常規消毒鋪巾，在C 型臂引導下置入空心椎弓根螺釘，按照胸腰椎生理弧度預彎放置連接棒，擰緊螺母。C 型臂透視椎管內無占位，后凸畸形矯正，內固定位置滿意。沖洗縫合切口。然后，患者改為側臥位，腰椎結核患者取下腹部腹膜外入路，胸腰椎結核患者取胸腹聯合切口，胸椎結核患者取經胸腔入路。充分顯露病變節段病灶，縫扎椎體前緣兩側節段血管后電刀切開，清理中心病灶、衛星灶和椎管內的寒性膿腫、死骨、硬化骨，對于病灶在對側的，用刮匙或有角度的髓核鉗予對側病灶清除，清理軟骨終板準備植骨，自體植骨的予支撐植骨融合節段的上下椎體各開一骨槽，截取合適大小的肋骨或三面皮質髂骨塊放入椎體間骨槽內并嵌緊，或椎體間置入合適大小的鈦籠植骨，局部噴灑鏈霉素粉劑。開胸手術者放置胸腔閉式引流，腹膜外入路者放置負壓引流，切口逐層縫合。本組使用自體肋骨植骨46 例，髂骨11 例，鈦籠植骨21 例（圖1）。

1.4.2 后路病灶清除植骨內固定術組取俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，剝離棘突兩側骶棘肌，顯露病椎及固定節段椎板、關節突關節，在病椎上下相鄰1～2 個椎體植入椎弓根螺釘，安置連接棒，臨時固定以維持清理病灶時脊柱的穩定性；以椎體破壞明顯、膿腫較多一側作為減壓側，切除病灶清除側關節突關節、椎弓根后進入病變部位，清除壞死椎間盤、死骨、硬化骨和干酪樣組織等。病灶內放置鏈霉素粉劑。視情況植入自體碎骨或填充自體碎骨的鈦網，并嵌壓緊密，植骨前先撐開目標節段，植骨后再鎖緊。最后透視確定植入物位置及畸形矯正滿意后。切口內放置引流管，逐層關閉切口。本組使用自體肋骨植骨37 例，鈦籠植骨41 例。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups x ± s

1.5 術后處理術后常規靜滴廣譜抗生素5～7 d，同時予對癥治療，引流液＜50 mL 時拔除引流管。拔除引流管后囑患者配戴胸腰段支具開始下床活動，14 d 拆線。予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療1年以上，平均14 個月。定期復查肝腎功能及血沉。

1.6 療效評價標準

1.6.1 手術一般情況評價包括記錄兩組患者手術時間、手術出血量、住院時間以及住院費用。

1.6.2 術后并發癥評價對兩組患者術后常出現的并發癥如腦脊液漏、切口感染、竇道形成、結核復發、內固定松動情況等進行統計。

1.6.3 術后療效評估標準術后對156 例患者定期隨訪，隨訪時間14～55 個月，平均38 個月。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估患者功能狀態及生活質量。術后定期復查X 線片或CT 片，了解內固定松動、后凸矯正丟失及植骨融合情況等。手術前后測量矢狀位Cobb 角，采用Bridwell 標準評價植骨融合情況。

1.7 統計學方法對收集的資料應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差形式表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術情況比較觀察組的手術時間、手術出血量、住院時間以及住院費用和對照組比較，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、手術出血量、住院時間以及住院費用比較Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，hospital stay and hospitalization expenses between the two groups x ± s

2.2 兩組術后并發癥比較兩組術后均未出現切口感染、神經、臟器損傷。觀察組術后無腦脊液漏、竇道形成、內臟損傷及復發病例。對照組發生腦脊液漏5 例、竇道形成2 例、結核復發3 例，均經相應處理后治愈。按Bridwell 標準，兩組病例椎間植骨均骨性融合，融合時間4.5 ～9 個月，平均（7.5 ± 1.5）個月；兩組隨訪期間所有病例均未發生內固定松動、脫出等相關并發癥。術后神經損害癥狀病例均緩解，無加重。神經功能：3 例由C 級恢復為D 級，其余153 例均恢復至E 級。見表3。

表3 兩組手術術后并發癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

2.3 兩組患者手術前后VAS 評分比較兩組患者術后1 周、3、12 個月及末次隨訪的VAS 評分與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后1 周和術后3 個月的VAS 評分相比差異無統計學意義（P＞0.05）。但是，兩組之間的VAS評分在術后12 個月及末次隨訪相比較，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術前后ODI 指數比較兩組患者術后1 周、3、12 個月及末次隨訪的ODI 指數與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后1 周和術后3 個月的ODI 指數相比差異無統計學意義（P＞0.05）；但是，兩組之間的ODI 指數在術后12 個月及末次隨訪相比較，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者手術前后Cobb 角比較兩組患者術后1 周、3、12 個月及末次隨訪的Cobb 角與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后1 周和術后3 個月的Cobb 角相比差異無統計學意義（P＞0.05）；但是，兩組之間的Cobb 角在術后12 個月及末次隨訪相比較，對照組Cobb 角明顯丟失，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表6。

2.6 典型病例見圖1。患者毛某某，女，22 歲，因“反復胸背部疼痛2年，加重6 個月”入院，經治療后痊愈。

表4 兩組治療前后VAS 評分的比較Tab.4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ± s

表4 兩組治療前后VAS 評分的比較Tab.4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ± s

注：與術前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數78 78治療前7.00 ± 0.50 7.10 ± 0.40治療后1 周3.40 ± 0.70*3.50 ± 0.60*-0.952 0.317 3 個月3.60 ± 0.40*3.50 ± 0.50*1.429 0.156 12 個月3.20 ± 0.50*3.60 ± 0.40*-5.714 0.001末次隨訪2.50 ± 0.70*3.50 ± 1.20*-6.329 0.001

表5 兩組治療前后ODI 指數的比較Tab.5 Comparison of ODI index between the two groups before and after treatment ± s

表5 兩組治療前后ODI 指數的比較Tab.5 Comparison of ODI index between the two groups before and after treatment ± s

注：與術前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數78 78治療前73.45 ± 4.35 74.40 ± 4.32治療后1 周22.50 ± 6.80*21.56 ± 6.90*0.855 0.378 3 個月20.72 ± 6.50*20.82 ± 6.59*-0.961 0.268 12 個月18.82 ± 6.39*21.80 ± 6.59*-2.885 0.005末次隨訪17.82 ± 6.59*20.81 ± 6.50*-2.861 0.005

表6 兩組治療前后Cobb 角的比較Tab.6 Comparison of Cobb angle between the two groups before and after treatment ± s

表6 兩組治療前后Cobb 角的比較Tab.6 Comparison of Cobb angle between the two groups before and after treatment ± s

組別觀察組對照組t 值P 值例數78 78治療前45.68 ± 5.57 45.75 ± 5.67治療后1 周25.65 ± 2.65*25.80 ± 2.75*-0.347 0.817 3 個月25.24 ± 2.57*25.95 ± 2.57*-1.727 0.087 12 個月25.27 ± 2.45*28.27 ± 2.35*-7.833 0.001末次隨訪25.36 ± 2.50*29.35 ± 2.45*-10.076 0.001

3 討論

MTB 是指椎體破壞≥3 個節段的脊柱結核，其病變部位廣泛，多個椎體、椎間盤受累并伴有多個衛星灶和廣泛的椎旁膿腫，常有不同程度的后凸畸形和神經損害表現；因此，往往需要手術治療。對于MTB 手術方式是采用前路、后路、前后還是后前聯合入路，目前臨床上尚有爭議。前路手術因能充分顯露、清除病灶及椎體間植骨，其優勢是別的入路無法比擬的［13］。但是對于MTB 采用前路病灶清除后前路固定存在可供置入內固定裝置的空間且同時避開病灶的部位非常有限，且需要相當大范圍的暴露，增加了手術創傷和臟器損傷的風險，更重要的是因肋骨的阻擋，前路的長節段固定非常困難甚至不可能實現。另外，前路手術還存在內固定松動、矯形欠佳等缺陷［14］。為克服前路手術的不足，前后聯合入路越來越受到臨床的重視，傳統的后路切開開放椎弓根螺釘固定聯合前路病灶清除植骨術治療MTB 在臨床廣為推崇［15］。該術式能很好的清理前方病灶和椎間植骨，后路的椎弓根螺釘也能夠在后柱未被結核菌感染的骨質里實現堅強的固定，在生物力學方面顯著優于前路固定［14］；且可以輕松實現對病變節段及相鄰節段的長節段固定，在更好地矯正脊柱畸形的同時分散內固定的應力，術后在維持脊柱穩定性及預防長期矯正丟失方面效果更佳［16］。但后路開放置釘使脊柱后方結構剝離、暴露范圍大，增加了術后感染的風險和術后康復時間。近年來，有學者主張采用后路病灶清除植骨內固定手術，認為后路病灶清除減壓植骨融合內固定術安全、有效［17-20］。但后路病灶清除植骨內固定手術需要全部顯露病椎及上下內固定節段之間的肌肉組織，切除病灶清除側關節突關節、椎弓根等后柱結構，進一步破壞脊柱的穩定性，增加了創傷和出血，延長了住院和康復時間。同時后方清理病灶及植骨也增加了脊髓損傷及腦脊液漏的風險，不利于術后的恢復［21］。

圖1 經皮椎弓根螺釘技術聯合前路小切口病灶清除植骨術組治療MTB 術前、術后影像學表現Fig.1 Preoperative and postoperative imaging findings of percutaneous pedicle screw technique combined with anterior small incision debridement and bone grafting in the treatment of multi segmental thoracolumbar tuberculosis

因此，鑒于以上手術方式的不足，對于MTB 的患者，本研究采用后路經皮椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除植骨術治療，后路經皮椎弓根螺釘置入微創技術與傳統后路開放手術相比優勢明顯，其不但創傷小、恢復快，也減少了軟組織剝離、脊柱后方結構破壞及脊髓損傷的風險［22］。本研究觀察組采用后路經皮椎弓根螺釘固定聯合前路小切口手術治療，其在手術時間、出血量、住院時間、住院費用及術后并發癥發生率均優于采用后路病灶清除植骨內固定手術的對照組（P＜0.05）。觀察組采用前路直視下病灶清除，視野充分，病灶清除范圍較后路更加徹底，還可對寒性膿腫少、骨破壞輕及孤立的衛星病灶也可同時清理，減少了復發的可能。對照組采用后路病灶清除術式只能對破壞重、局部寒性膿腫多、椎管占位及后凸畸形嚴重的中心病灶清除加植骨，對于寒性膿腫少、骨破壞輕及孤立的衛星病灶無法行病灶清除，這就為術后結核復發埋下了隱患。目前主流觀點認為病灶清除不徹底是脊柱結核術后復發的危險因素，強調徹底的病灶清除是保證手術成功的關鍵。本研究對照組采用后路病灶清除植骨內固定手術后也出現了不少腦脊液漏、竇道形成、結核復發等并發癥病例，這和相關文獻報道相一致［21，23］。

本研究觀察組前路不需要內固定，所以只顯露病變椎體即可，切口較常規前路切口小。而且植骨融合后取出內固定創傷更小、更加方便。本研究兩組術后1 周和術后3 個月的VAS 評分、ODI指數、Cobb 角相比差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方法治療MTB 均效果明顯；但兩組術后12 個月及末次隨訪的VAS 評分、ODI 指數、Cobb 角相比較，觀察組優于對照組（P＜0.05），因此，筆者認為對照組中遠期效果欠佳的原因和其手術創傷、術后并發癥有關，對照組采用的后路病灶清除植骨內固定手術對脊柱后柱結構的破壞不利于其后期脊柱穩定性和后凸畸形矯正度Cobb角的維持。雖然觀察組較對照組優勢明顯，但觀察組采用的后路經皮椎弓根螺釘置釘技術和前路小切口病灶清除植骨術均需要一定的開放手術經驗和學習曲線，對于MTB 的治療，筆者建議采用自己最熟悉的入路方式和根據病灶特點采用個性化的治療方案，隨著近年來脊柱器械的精細化和脊柱內鏡的發展，對于脊柱結核的治療將越來越微創。

綜上所述，相較于一期后路病灶清除植骨內固定術，采取一期后路經皮椎弓根螺釘聯合前路小切口病灶清除植骨術治療MTB，具有創傷小、不破壞脊柱后方結構、病灶清除徹底、并發癥少、遠期效果好等優點，值得臨床推廣。