胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床效果

黎 靜 陳亮任 蔡方宙 鄭麗梅

廣東省高州市人民醫院消化內科，廣東高州 525200

胃底靜脈曲張（gastric varices，GV）為臨床上肝硬化失代償期門脈高壓而引起的常見并發癥，因血流阻力增加，形成門體側枝循環，引發破裂出血，且在治療后具有復發和再次出血的特點[1]，對患者生命健康產生極大威脅。胃鏡下治療有簡便、無創口、止血快等特點，已成為臨床治療GV 破裂出血的常用方法[2]，胃鏡下套扎術是臨床胃鏡治療的主要手段，但由于套扎器直徑相對有限，對部分曲張靜脈難以實施完全套扎，進而導致止血效果不佳，且容易發生不良反應。組織膠通過與機體組織接觸發生快速聚合固化，使曲張的靜脈變硬，從而達到止血目的[3]。本研究選取于高州市人民醫院治療的62例肝硬化并發胃底靜脈曲張破裂出血的患者作為研究對象，探討胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發GV 破裂出血患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2019年3月于高州市人民醫院治療的62例肝硬化并發胃底靜脈曲張破裂出血的患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞20周歲者；②經內鏡檢查均為胃底靜脈曲張破裂出血者；③神志清楚，能正常溝通者。排除標準：①肝性腦病者；②存在內鏡治療禁忌證者；③依從性差且不能正常溝通者。

按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各31例。對照組中，男14例，女17例；年齡35～55歲，平均（45.95±5.38）歲；初次出血15例，再次出血16例；肝硬化類型：乙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化13例；肝功能Child-pugh分級：A級10例，B級12例，C級9例。觀察組中，男13例，女18例；年齡36～56歲，平均（46.87±4.92）歲；初次出血12例，再次出血19例；肝硬化類型：乙型肝炎肝硬化17例，酒精性肝硬化14例；肝功能Child-pugh分級：A級11例，B級12例，C級8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經高州市人民醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者及其家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術前均行建立靜脈通路、心電監護、備血等常規術前準備。

對照組患者行套扎術治療，具體內容：胃鏡下確定靶靜脈，選擇適當的套扎點行皮圈套扎，一條曲張的靜脈上最多可行3次套扎。

觀察組患者行組織膠（德國貝朗公司；生產批號：1050044；規格：0.5 mL/支）注射治療，具體內容：胃鏡檢查明確靜脈曲張的位置、直徑、數目及出血部位，以明確組織膠注射治療時的部位及使用劑量。注射針先預充50%葡萄糖注射液，將針頭快速刺入靶靜脈，推入50%葡萄糖注射液，再由助手協助交換注射器，注入組織膠1～2 mL 每點，再次交換注射器推入50%葡糖糖注射液。根據曲張靜脈的大小決定注射點數，注射完成后檢查注射位置是否變硬，若未變硬則選擇適當的部位再次注射，直至完全變硬為止。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的GV 改善總有效率、血常規指標、肝功指標及不良反應發生情況。

①GV 改善效果標準：顯效——靜脈曲張的縮小程度＞80%，或靜脈曲張完全消失；明顯有效——靜脈曲張的縮小程度≥50%～≤80%；有效——靜脈曲張的縮小程度≥30%～＜50%；無效——靜脈曲張的縮小程度＜30%或沒有改善。總有效率=（顯效+明顯有效+有效）例數/總例數×100%。②血常規：治療前后抽取患者靜脈血4 mL 采用全自動生化儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；型號：BS-220）以比色法檢測血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC），以透射比色法檢測肝功能指標，包括總膽紅素（TBil）、清蛋白（ALB）。

觀察記錄兩組患者發熱、腹痛、黑便發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GV 改善總有效率的比較

治療后，觀察組的總有效率為96.77%，高于對照組的77.41%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組GV 改善總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療后血常規及肝功指標的比較

治療后，觀察組患者的Hb、RBC、ALB 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后血常規及肝功指標的比較（±s）

表2 兩組治療后血常規及肝功指標的比較（±s）

組別例數 Hb（g/L） RBC（×102/L） TBil（μmol/L） ALB（g/L）對照組觀察組t值P值31 31 85.61±18.23 96.24±21.03 2.127 0.038 2.26±0.72 3.37±0.91 8.300＜0.001 31.85±3.61 21.97±4.72 9.257＜0.001 24.74±5.28 32.63±4.26 6.475＜0.001

2.3 兩組不良反應總發生率的比較

觀察組患者的不良反應總發生率為12.90%，低于對照組的38.71%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

肝硬化失代償期致門靜脈血不能正常通過肝臟而回流進入下腔靜脈，從而引起門靜脈高壓[4-5]，使患者發生食管靜脈曲張或GV 等，GV 發生率雖低于食管靜脈曲張，但其由于其存在多個分支，且血流速度快于食管曲張，死亡率更高[6]。因此如何及時有效止血成為GV 破裂出血的治療關鍵，而以往套扎術治療止血效果不夠理想，故本院使用組織膠注射治療，以期達到良好止血效果。

組織膠為一種可發生快速水樣固化的物質，其在有微量陰離子的情況下，尤其是與機體組織接觸后能快速發生聚合反應而瞬間固化[7]。其治療GV 破裂出血主要是通過胃鏡將組織膠注射于靶靜脈處，與血液接觸后在數秒之內發生聚合反應，由液態轉變為固態，在曲張靜脈內形成栓子，從而起到快速止血的作用[8]。與臨床上套扎術、藥物治療等止血方法比較，其可有效改善GV 程度，從而降低出血風險。本研究對肝硬化并發GV 出血患者采用胃鏡下組織膠注射治療后，結果顯示，觀察組的總有效率為96.77%，高于對照組的77.41%（P＜0.05）。提示胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發胃底靜脈曲張破裂出血患者可提高治療效果。其可能與組織膠為水樣固化的物質，接觸血液后能瞬間發生聚合反應固化，從而快速封住血管破潰口，發揮即時止血作用。同時該物質具有較好的穩定性，能長期停留在注射部位，進而降低后期再出血發生幾率，以提高治療效果。

Hb、RBC是臨床血常規檢查的常見指標，當發生GV 破裂出血時，血液流失致其水平降低，患者可出現貧血相關表現[9]。TBil、ALB 可反映機體的肝功能水平。當發生肝硬化等惡性腫瘤、營養不良時會致ALB 水平下降，而發生惡性貧血或肝炎時會致TBil 水平升高[10]。本研究結果顯示，治療后，觀察組的Hb、RBC、ALB 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示組織膠治療GV 破裂出血的止血效果好，能減少患者的出血量，從而改善其血常規及肝功水平，且能有效改善靜脈曲張的情況。分析原因為組織膠注射治療時使用高糖-組織膠-高糖交叉注射的方法，使組織膠能完全進入靶靜脈內起到止血作用[11]。操作前對靜脈曲張的直徑、數目、出血部位進行確認，從而有效控制其治療時的使用劑量，減少其劑量對再出血的影響，且胃鏡下操作受血液、潴留食物的影響較小，從而加快了注射速度，減少速度較慢對治療效果的影響。操作后會反復確認注射部位是否變硬，從而減少操作失誤導致的出血，進一步促進其止血效果[12-13]。

GV 破裂出血致患者出現發熱、黑便、腹痛等不良反應，本研究結果顯示，觀察組患者的不良反應總發生率為12.90%，低于對照組的38.71%（P＜0.05），這與張皞等[14]的結果相似。分析原因為觀察組行組織膠治療時通過與機體組織發生快速固化反應而產生顯著的止血效果，從而有效減少患者不良反應的發生[15]。另外，需要注意的是，在組織膠注射時應保證組織膠劑量，確保注射部位全部變實，方可有效的封閉靶靜脈血管，進而達到較好的止血效果。本研究不足之處在納入樣本量較少，為此，下一步將擴大樣本量進行深入研究，以為臨床治療肝硬化并發GV 出血患者提參考。

綜上所述，胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發GV 出血患者能有效改善其靜脈曲張情況，止血效果好，且不良反應發生次數較少。