改良咽拭子采集法在新冠肺炎患者中的獲益研究

卿勝強 彭 靜 孔維林 周徐濤

1.重慶市九龍坡區中西醫結合醫院內一科，重慶 401326；2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院門診部，重慶 400038；3.重慶市九龍坡區中醫院神經內科，重慶 400080

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）目前正在全球肆虐，存在明確的人傳人現象[1]，傳染性強，人群普遍易感[2]，嚴重影響人類健康，加大對COVID-19 病例的確診和排查準確性迫在眉睫，不漏診，不錯診，對疫情防控具有重要意義。通過咽拭子檢測核酸是目前臨床診斷COVID-19 的主要依據。常規咽拭子檢查方法陽性率較低，急需改良。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]已明確提出為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液作為送檢標本。本研究選取在武漢火神山醫院（COVID-19 專科傳染病醫院）住院的218例輕型和普通型COVID-19 確診病例作為研究對象，探討改良咽拭子采集法在COVID-19 患者診斷中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月9日～4月4日在武漢火神山醫院住院的218例輕型和普通型COVID-19 確診病例作為研究對象，通過擲硬幣的方式進行隨機分組，正面有花的為改良組（122例），反面為對照組（96例）。改良組中，男62例，女60例；年齡19～87歲，平均（57.1±15.1）歲；平均住院（14.4±8.4）d。對照組中，男51例，女45例；年齡22～89歲，平均（60.7±15.3）歲；平均住院（15.2±11.3）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：患者性別、年齡不限，認知、精神狀態均正常，知曉自己所患疾病并對本研究知情同意。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 檢測試劑 使用MT0301-1型號病毒采樣試劑盒[友康恒業生物科技（北京）有限公司]，新冠病毒核酸檢測采用實時熒光RT-PCR 方法，此檢測方法針對新型冠狀病毒基因組中開放讀碼框1ab（open reading frame 1ab，ORF1ab）和核殼蛋白（nucleocapsid protein，NP）。一般情況下，核酸檢測陽性患者的ORF1ab 和N基因同時陽性（雙陽），但也會出現ORF1ab 或N 基因某一個陽性，稱單陽性。本研究對檢測報告提示雙陽、單陽或可疑單陽，均統計為陽性。

1.2.2 樣本采集 對入組病例采用預約模式集中采樣咽拭子。對照組：采用傳統方法采集標本，向患者解釋取咽拭子培養的目的和方法，取得患者配合，囑患者用清水漱口后，用咽拭子無菌聚酯纖維頭來回擦拭雙側扁桃體及咽后壁3～5次，避免觸及舌部，采完后將拭子迅速放入采集管，拭子頭浸入采集液中，棄去尾部，旋緊管蓋，管外貼條形碼。改良組：囑患者漱口后戴口罩，助其拍背，主動進行3次以上咳嗽，再囑患者取下口罩，用咽拭子擦拭采集；如果有痰咳出在口罩內側，直接采集口罩內的痰液。

1.2.3 人員資質 本研究參與采集咽拭子的醫務人員全部為直接收治新冠肺炎的臨床一線醫務工作者，均有多年臨床工作經驗，已通過生物安全規范化培訓考核并合格。采集咽拭子時，醫務人員穿戴生物安全三級防護，確保“一人一采一消毒”。

1.2.4 送檢 標本采集后均在2 h內，嚴格按標準流程密封送至武漢市疾控中心和火神山醫院檢驗科。

1.2.5 出院標準 體溫恢復正常3 d 以上、呼吸道癥狀明顯好轉、肺部影像學顯示炎癥明顯吸收、連續兩次咽拭子核酸檢測陰性，采樣時間間隔24 h 以上[2]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的新冠病毒核酸檢測陽性及可疑陽性情況。結果由檢驗科提供。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

入組本研究的兩組病例全部治愈出院，無死亡病例。入院1 d后開始在隔離區采集咽拭子，采集過程中，采集者動作嫻熟、快速，僅2例對照組患者有輕微干嘔癥狀，對照組其他患者及全部改良組患者無特殊不適。采集者經14 d 隔離觀察及檢測，無人感染新冠肺炎。

改良組患者的核酸檢測總陽性率（29.5%）高于對照組（16.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者核酸檢測總陽性率的比較[n（%）]

3 討論

病原學檢測是確診COVID-19 的金標準。目前國內多采用通過取咽拭子采集COVID-19 核酸標本。2020年2月19日國家衛生健康委發布了《新冠病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]，明確提出“為提高核酸檢測陽性率，建議盡量留取痰液”，與本研究提出的改良咽拭子采集法不謀而合。

有研究者報道咽拭子核酸檢測的陽性率可達30%～50%[3]，文獻檢索到陽性率最高達56.86%[4]。本研究中對照組與改良組的核酸檢測陽性率均較低，分析原因可能為：①本研究相對樣本量不大，與大樣本研究的陽性率有一定差距；②基于臨床安全考慮，本研究僅限于輕型和普通型病例，重型和危重型未納入統計范疇，直接導致核酸檢測陽性率降低；③檢測手段的敏感性，實時熒光RT-PCR 檢測存在假陰性的可能；④檢測誤差（受試劑盒的限制），目前核酸試劑盒研發的時間尚短，檢測所采用的試劑盒靈敏度可能不夠，產品質量穩定性可能不高；⑤采樣時機對檢測結果的影響，《新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測專家共識》中指出，應采集患者發病3 d內的標本[5]。既往關于SARS 冠狀病毒的研究顯示，在發病前5 d內，鼻咽吸引器、咽試子等上呼吸道標本的病毒核酸檢出率較高[6]。入組本研究的患者采集咽拭子時，距離患者出現發熱、咳嗽等COVID-19 相關癥狀時間多在2 周以上，并經抗病毒及支持等全面治療，體內病毒量可能已明顯減少，低于檢測試劑的檢測下限，咽拭子的采集檢測已過最佳時期。

有研究者對52名疑似COVID-19 患者均同時接受咽拭子標本和痰液標本的病毒核酸檢測，痰標本檢測的核酸陽性檢出率明顯高于咽拭子標本[7]。本研究結果顯示，改良組患者的核酸檢測總陽性率（29.5%）高于對照組（16.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為：①新冠病毒主要侵襲和感染下呼吸道，在上呼吸道咽喉部不易找到病原體，尤其是老年患者及咳嗽乏力者，下呼吸道病毒不易排出，傳統采集法未經咳嗽誘導，新冠病毒不易被檢測到。有相關文獻報道新冠病毒主要是通過S1-蛋白與人肺部ACE2 受體結合侵入人體細胞，在肺部高表達ACE2 的細胞83%是Ⅱ型肺泡上皮細胞（AT2）[8-11]；有資料表明肺泡灌洗液最易檢測出病毒核酸，其次是深咳痰，最后是鼻咽部和口咽部咽拭子[12]。②口腔唾沫等對新冠病毒可能有一定殺滅作用。

因目前經咽拭子檢測新冠病毒陽性率較低，如僅憑咽拭子結果判定是否感染COVID-19，可能存在較高的漏診率，延誤患者治療，導致病原體擴散；對疑似病例也納入收治范圍，嚴格做好隔離、防護措施，結合流行病學史、癥狀、體征以及肺部高清CT 等綜合分析十分必要。臨床工作中確實存在有多次采集咽拭子作病毒核酸檢測均呈陰性而流行病學史明確、臨床表現及CT 影像高度符合的COVID-19 疑似病例[13]。本研究發現，有患者入院后連續作6次核酸檢測均為陰性，因有明確流行病學史及CT 影像學改變，住院長達41 d。國家衛生健康委在《新冠病毒肺炎診療方案（試行第五版）》中相應增加了病毒核酸檢測呈陰性的臨床診斷病例[14]。采集鼻咽拭子、痰、血液、糞便、肛門拭子等多種生物樣本檢測驗證，能提高核酸檢測陽性率，降低出院病例假陰性率。因COVID-19 傳染性較強，用肺泡灌洗方法采集下呼吸道標本易產生大量飛沫和氣溶膠，對醫務工作者有較大的感染風險[15]。讓患者戴口罩后進行主動咳嗽，再收集咽部標本或痰液，可降低醫務人員感染的風險，有效提高核酸檢測陽性率，具有積極的臨床意義。有專家提出，對輕癥患者、高度疑似患者或有密切接觸者，為進一步提高陽性率，可同時采集1份鼻咽拭子和1份口咽拭子于同一標本采集管中[16]。

用本改良法取咽拭子是一種無創、簡便、準確、快速、成本較低的檢測方法，可提高核酸檢測陽性率。患者耐受性好，采集者被感染的風險小，值得推廣。本改良法并不僅限于COVID-19，尚可運用于侵襲到下呼吸道的其他感染性疾病。