輸尿管鏡聯合攔截網籃治療輸尿管上段嵌頓性結石的可行性分析

鐘永福 周亞林 曾 卿 易加友 王小蘭 溫 玨 劉紹梅 李 英

江西省宜春市中醫院泌尿外科，江西宜春 336000

原發性輸尿管結石較為少見，大部分輸尿管結石是在腎結石下排過程中因結石直徑大于輸尿管管腔，引發嵌頓、梗阻所致，輸尿管結石長期刺激輸尿管黏膜易引發慢性炎癥、息肉黏膜包裹等病理表現。因此，輸尿管結石常合并慢性發病過程，容易并發泌尿系感染、腎積水、腎功能不全等情況。2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]明確指出了輸尿管結石的治療原則，即最大限度地去除結石，恢復輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護腎功能。輸尿管上段嵌頓性結石是泌尿系統結石中的常見疾病，其占泌尿系結石發病率的30%～50%。輸尿管上段嵌頓性結石的特點為結石體積較大，且伴有梗阻、嵌頓情況，均具有手術指征，需手術解除梗阻，恢復輸尿管通暢，減少腎損害[2]。傳統的體外沖擊波碎石術及輸尿管鏡取石術易導致碎石漂移進入腎臟，手術失敗的概率較大。目前，臨床逐漸采用經皮腎鏡碎石取石術作為輸尿管上段嵌頓性結石的治療方式，但治療過程中因沖洗液的壓力過大、鈥激光或氣壓彈道在碎石時產生的機械力量等因素，仍易出現結石漂移現象[3]。近年來，輸尿管攔截網籃的臨床推廣有效解決了碎石后結石漂移的問題，極大地提升了輸尿管結石微創術的成功率[4]。本研究就輸尿管鏡聯合攔截網籃治療輸尿管上段嵌頓性結石的可行性進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年9月于江西省宜春市中醫院接受治療的60例輸尿管上段嵌頓性結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組男22例，女8例；年齡22～65歲，平均（38.65±4.69）歲；結石長徑1.2～1.9 cm，平均（1.55±0.31）cm。觀察組男21例，女9例；年齡23～64歲，平均（38.52±6.04）歲；結石長徑1.16～1.93 cm，平均（1.51±0.26）cm。本研究經本院倫理委員會批準，兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經泌尿系彩超、腹部CT 及靜脈腎盂造影（IVP）檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結石；②經腹部平片可見輸尿管結石位于L4以上部位，同側腎中度及以上積水，結石在同一部位停留時間＞2個月；③患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標準：①結石直徑＞2 cm；②伴有精神病史或認知障礙；③伴有血液系統疾病或惡性腫瘤等嚴重疾病者；④經藥物控制無效或效果不佳的凝血功能障礙者；⑤伴有嚴重泌尿系統感染者；⑥伴有嚴重的呼吸循環障礙者；⑦中途退出者。

1.2 方法

對照組采用F8/9.8 輸尿管鏡（德國狼牌輸尿管鏡8703.534）治療，患者采用腰硬聯合/靜脈全身麻醉成功后取截石位，經斑馬導絲引導緩慢置入輸尿管鏡，能窺見管腔表示放置成功，入鏡時沖水壓力不宜過大。輸尿管鏡到達后，探明結石大小、周圍管腔與結石粘連情況，采用鈥激光擊碎結石，將結石擊碎至長徑＜3 mm，較大結石碎塊用取石鉗夾取，術后留置雙J管和導尿管。

觀察組采用輸尿管鏡+攔截網籃（美國庫克公司）治療，按上述方式探明結石大小、周圍管腔與結石粘連情況，若結石與輸尿管管腔有間隙或者無粘連發生，將攔截網籃在收緊狀態下沿著輸尿管鏡入鏡通路緩慢插入，在間隙處經過，達到結石上方，于輸尿管結石上方進行攔截；如果發生增生黏膜包裹現象或結石與輸尿管管腔之間無明顯間隙時，采用鈥激光擊碎結石，在輸尿管管壁與結石之間顯現明顯間隙后再置入攔截網籃；當攔截網籃完全超過結石上方后，旋緊手柄使其呈鎖住狀態，將固定后的結石擊碎至長徑＜3 mm，較大結石碎塊用取石鉗夾取，收緊攔截網籃退出體外，術后留置雙J管和導尿管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的結石清除率、手術時間、住院時間、治療費用情況以及術后并發癥發生情況。①術后根據泌尿系X線檢查（KUB）或者腹部CT檢查確認結石清除率，結石清除成功標準為無明顯殘石或殘余結石長徑＜0.3 cm[5]。②根據兩組患者術前、術后血紅蛋白下降值表示術中出血量。③記錄并比較兩組的手術時間、住院時間、治療費用情況。④術后記錄并比較兩組的手術并發癥（大出血、感染、腎盂損傷、輸尿管損傷）情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率的比較

觀察組的結石清除率為97.00%（29/30），高于對照組的80.00%（24/30），差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044）。

2.2 兩組術中出血量的比較

觀察組的術中出血量為（9.12±1.86）mL，與對照組的（10.05±2.32）mL 比較，差異無統計學意義（t=1.713，P=0.092）。

2.3 兩組手術情況的比較

觀察組的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的住院時間、治療費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（±s）

表1 兩組手術情況的比較（±s）

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 治療費用（萬）對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值77.59±16.37 54.16±12.23 6.280 0.000 6.53±0.59 6.32±1.13 0.902 0.371 0.89±0.12 0.93±0.24 0.817 0.371

2.4 兩組術后并發癥總發生率的比較

觀察組的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結石常合并急性發病過程，容易并發尿路感染、腎積水、腎功能不全等情況。直徑＞9 mm 的輸尿管結石自發性排石率約為25%，結石越大，排出可能性越小。有報道顯示，上段嵌頓性結石占泌尿系結石發病率的30%～50%，其特點為結石體積較大，且伴有梗阻、嵌頓情況，需通過手術解除梗阻[6]。輸尿管鏡碎石取石術是經輸尿管自然腔道實施手術，與微創經皮腎碎石取石術相比，具有無創、操作簡單等優點[7-8]。但激光碎石時易發生結石漂移甚至進入腎臟的風險。

經輸尿管鏡碎石術是在人體自然腔道基礎上進行碎石，具有術中無切口、術中出血量少、創傷小以及可反復操作的優點，利于術后康復[9]。本研究結果顯示，觀察組的結石清除率高于對照組，且術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），分析原因為經輸尿管鏡碎石術為無切口手術，配合攔截網籃能準確、快速清除結石，避免結石漂移導致結石殘留。目前，經輸尿管鏡碎石術已成為治療輸尿管結石的主要手術方式，尤其對于輸尿管中下段結石的處理效果更加明顯[10]。張華明等[11]的研究顯示，28%～60%的輸尿管上段結石、3%～15%的輸尿管下段結石在行輸尿管鏡碎石時，會發生結石漂移現象。目前，隨著輸尿管攔截網籃的推廣使用，該方式可以很好地解決碎石過程中出現的結石漂移現象，使得經輸尿管鏡碎石術逐漸成為臨床輸尿管上段結石的重要治療方式[12]。本研究使用的庫克攔截網籃是一種防止結石漂移的裝置。陸國梁等[13]的研究報道，采用輸尿管鏡聯合輸尿管攔截網籃治療輸尿管上段結石，其結石漂移率從14.8%下降至3.7%，且結石清除率從原先的84.5%提升至94.2%，效果明顯；此外，其不會增加手術并發癥。由于經皮腎鏡碎石取石術屬于創傷性操作，術中一旦出現問題極易引發臟器損傷及大出血。另外，該術式開展前需要較長的學習曲線，在部分基層醫院無法達到條件的情況下很難推廣應用。隨著現代科技不斷發展，各種類型的攔截網的出現為輸尿管上段結石的清除提供了更好的治療方案，結石清除率也得到了顯著提升[14]。本研究中，觀察組患者的結石清除率為97.00%，且術中未出現大出血及器官損傷事件。同時，本研究也發現，在使用攔截網處理輸尿管上段結石過程中，有3例患者在攔截網置入時發生了結石退回腎臟的情況，之后在留置雙J管的情況下使用體外沖擊波碎石成功取出結石。分析其原因，可能與患者結石嵌頓時間過長導致腎積水有關。腎積水后腎盂輸尿管連接處會發生明顯擴張，使結石上方空間逐漸增大，導致攔截網置入時結石漂移進入腎臟。另外，攔截網籃展開后未能完全封住增大的空間也可能導致碎石過程中漂移的結石順著空隙進入腎臟[15]。雖然輸尿管鏡聯合攔截網籃能取得較好的結石清除效果，但本研究認為如患者出現下述情況應避免使用該方案：①結合患者病史檢查結果，存在結石下方輸尿管迂曲或狹窄風險者以及輸尿管鏡難以上至結石處，或碎石后結石無法順利自行排出者；②結石處于輸尿管腎盂連接位置，輸尿管上段存在明顯擴張狀態者；③同側同時存在較大結石，且考慮單純使用鈥激光碎石效果不理想者。

綜上所述，輸尿管鏡聯合攔截網籃治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果確切，利于提高結石清除率，減少手術時間，降低術后并發癥發生率，具有較高的臨床可行性。