肱動脈-頭靜脈自體內瘺（BCAVF）對頭靜脈弓影響的臨床研究

易琴霞 黃 玲

江西省九江市中醫醫院血液透析科，江西九江 332000

慢性腎病主要是指各種原因引起的慢性腎臟功能與結構發生異常，嚴重影響患者健康生活。血液透析為目前治療該疾病的主要手段，可有效促進機體代謝，維持機體水、電解質等物質平衡，而建立優質的血管通路對獲得良好的透析效果至關重要[1]。隨著我國疾病譜的改變，老年、糖尿病腎病、高血壓腎病患者比例日益增長，上肢血管條件差的患者亦明顯增長，這使得進行腕部橈動脈-頭靜脈自體動靜脈內瘺術式的機會減少，而選擇肱動脈-頭靜脈自體內瘺（BCAVF）和肱動脈-貴要靜脈自體內瘺（BBAVF）術式。基于肱動脈的自體內瘺提供的是高流量血流，臨床中90%的BCAVF 患者常規透析后出現不同程度頭靜脈弓狹窄（CAS）、靜脈扭曲及瘤體形成伴附壁血栓。血管通路是維持性血液透析（MHD）患者的生命線，但不可盲目追求手術通暢率，須嚴謹選擇手術方式，因為至今仍缺乏安全有效治療頭靜脈弓狹窄的辦法，故術前精準評估上肢動靜脈血管，術中嚴格控制吻合口大小降低血流量或改良術式從而減少對頭靜脈弓血流動力學影響，提高患者的內瘺使用時間，延長生存率，減少患者痛苦[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討BCAVF 對頭靜脈弓影響的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月于江西省九江市中醫醫院接受治療的46例慢性腎病患者作為研究對象，依據盲抽法分為對照組（n=23）與觀察組（n=23）。對照組男11例，女12例；年齡43～66歲，平均（54.28±5.19）歲；原發病癥：慢性腎炎11例，糖尿病7例，高血壓5例；病程8～22個月，平均（15.61±2.16）個月。觀察組男10例，女13例；年齡42～67歲，平均（54.36±5.18）歲；原發病癥：慢性腎炎12例，糖尿病7例，高血壓4例；病程7～23個月，平均（15.49±2.57）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[2018年審（129）號]。

1.2 診斷標準

①血液透析期間靜脈壓增高伴脹痛，上臂靜脈迂曲、穿刺點色素沉著、局部菲薄伴瘤樣擴張及不同程度附壁血栓，鎖骨下靜脈可觸及迂曲，胸壁毛細血管側枝生成。②彩超或血管造影示靜脈局部瘤樣擴張，扭曲，頭靜脈弓部位狹窄病變，狹窄程度45%～95%，病變長度不等，平均長度為2 cm。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準 ①符合《腎功能衰竭診斷治療學》[4]中慢性腎病的診斷標準；②透析齡均≥6個月；③具有手術指征；④CAS 診斷頭靜脈弓狹窄40%以上；⑤患者均知情并配合本研究，且簽署相關知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①先天性頭靜脈弓狹窄及中心靜脈導管置入病史；②嚴重心、肝、肺等重要器官功能不全；③凝血功能異常；④感染性疾病；⑤精神異常，無法正常溝通交流。

1.4 方法

對照組行BBAVF，具體方式如下。術前進行常規消毒鋪巾，患者予以全身麻醉后，取平臥位，靜脈推注20 mg 肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H20194093），采用氣囊止血帶促進靜脈充盈，對患者上臂靜脈-腋窩-肘關節的橫紋走向進行標記，分段將皮膚組織切開，將貴要靜脈、肱動脈進行游離，同時阻斷沿途血管分支，將靜脈近心端結扎，遠心端將貴要靜脈切斷，并進行遠端結扎，采用隧道針在上臂外側位置做皮下隧道，從患者貴要靜脈下引出，并向肱動脈靠攏，在肱動脈管壁處取3～4 cm 切口，將血管鈣化部分和多余血管壁切除，采用7-0 絲線將血管縫合，對內瘺處進行檢查，無滲血且觸診內瘺震顫滿意，可對皮下組織進行依次縫合并包扎傷口，手術結束。

觀察組行BCAVF，具體方式如下。術前進行常規消毒鋪巾，患者予以全身麻醉后，取平臥位，靜脈推注20 mg 肝素，采用氣囊止血帶促進靜脈充盈，分段將皮膚組織切開，在患者上臂上段對頭靜脈、肱動脈進行游離，將肱動脈血流阻斷，并結扎頭靜脈近心端，完成后恢復動脈血流，對內瘺處進行檢查，無滲血時，將動脈血流再次阻斷，沿原吻合口后方位置進行1 cm切口，采用內徑為3.0～3.5 mm 的尿管作為支撐，將血管鈣化部分和多余血管壁切除，采用7-0 絲線將血管縫合，內瘺口后方處靜脈需縮窄至3～4 mm，完成后可恢復動脈血流，對內瘺處進行檢查，無滲血且觸診內瘺震顫滿意，可對皮下組織進行1次縫合并包扎傷口，手術結束。

1.5 觀察指標及評價標準

①采用彩色多普勒超聲診斷儀分別于術前、術后24 h 對兩組患者內瘺血管血流動力學變化進行檢查，包括肱動脈阻力指數（RI）、肱動脈內徑及血流量。②術后半年，采用彩色多普勒超聲診斷儀及血管造影術分別對兩組患者瘤樣擴張最大直徑及吻合口大小、頭靜脈弓狹窄程度進行檢查。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，組內數據采用配對樣本t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后內瘺血管血流動力學變化的比較

兩組術前的肱動脈RI、肱動脈內徑及血流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的肱動脈RI、肱動脈內徑及血流量均高于術前，且觀察組術后的肱動脈RI、肱動脈內徑及血流量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組瘤樣擴張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度的比較

觀察組的瘤樣擴張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 貴要靜脈自體內瘺與頭靜脈自體內瘺影響分析

圖1為貴要靜脈自體內瘺，切開前臂皮膚皮下組織，充分游離貴要靜脈，并結扎細小靜脈分支；圖2為頭靜脈自體內瘺，切開前臂皮膚皮下組織，充分頭靜脈，并結扎細小靜脈分支。

表1 兩組術前、術后內瘺血管血流動力學變化的比較（±s）

表1 兩組術前、術后內瘺血管血流動力學變化的比較（±s）

與同組術前比較，*P＜0.05

組別 肱動脈RI 肱動脈內徑（mm） 血流量（mL/min）對照組（n=23）術前術后觀察組（n=23）術前術后0.53±0.11 0.65±0.03*7.05±1.99 8.66±0.09*1320.36±231.14 1923.14±357.29*t 術前組間比較值P 術前組間比較值t 術后組間比較值P 術后組間比較值0.52±0.12 0.69±0.04*0.295 0.770 3.837 0.000 7.04±1.97 8.97±0.10*0.017 0.986 11.051 0.000 1319.06±232.27 2399.34±561.38*0.019 0.985 3.342 0.001

表2 兩組患者瘤樣擴張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度的比較（±s）

表2 兩組患者瘤樣擴張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度的比較（±s）

組別 瘤樣擴張最大直徑（mm）吻合口大小（mm）頭靜脈弓狹窄程度（%）對照組（n=23）觀察組（n=23）t值P值21.36±5.49 10.16±2.37 8.893 0.000 4.91±0.74 3.06±0.26 11.312 0.000 23.21±4.16 10.03±3.97 10.992 0.000

圖1 貴要靜脈自體內瘺

圖2 頭靜脈自體內瘺

3 討論

慢性腎病為臨床常見的病癥，其癥狀主要與疾病嚴重程度有關，輕者無癥狀，或僅有腰部酸脹、眼瞼水腫等，嚴重者出現乏力、惡心、面色暗黑、排尿異常等，如不及時治療，隨著病情發展，腎臟功能逐漸衰退，腎小球過濾功能下降，易導致心力衰竭、酸堿平衡調、電解質紊亂等情況發生，嚴重時可危及生命安全[5-7]。目前，臨床治療該疾病多采用血液透析，可有效過濾機體有害物質，但長期治療易導致患者頭靜脈遭到嚴重損壞，導致治療效果下降。因此，有必要找到一種通暢時間長、并發癥少的血管通路技術，可有效改善維持性血液透析患者病痛，具有重要意義。

靜脈是腕部及前臂自體動靜脈內瘺流出的一部分，在解剖學方面，頭靜脈弓與深靜脈成垂直關系，位置較深，不同于一般淺靜脈，周圍組織對其壓迫過多，本身靜脈瓣較其他淺靜脈多，再加上自體內瘺手術提供的是高血流量以及血流剪切力的形成導致該部位顯著狹窄。因此，自體動靜脈手術前需嚴格評估肱動脈血流量及患者血壓、心臟功能等因素，術中控制吻合口大小，術后定期隨訪。既往臨床對維持性血液透析患者多采用BBAVF 治療，可有效延長血管通暢時間，提升血流量，雖具有一定療效，但部分患者效果不盡如人意，易引發內瘺高流量、加大心排量及內瘺瘤樣擴張等嚴重并發癥，影響后續透析治療效果，不利于臨床廣泛使用[8-10]。本研究結果顯示，觀察組內瘺血管血流動力學指標、瘤樣擴張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度均優于對照組（P＜0.05），提示慢性腎病行血液透析患者采用BCAVF 治療效果確切。分析原因在于，BCAVF 術中在游離近心端頭靜脈時，會將近心端的肱動脈提前游離，而對內瘺進行縮窄時，將各分支靜脈血流阻斷，該方式有效降低了吻合口的游離難度，避免了在游離過程中出現大出血情況，進而提升手術效率；同時，該術式吻合口切口設置在后方1～2 cm處，并采用導尿管對血管尺寸進行標定，可有效提升吻合口匹配度，減小后期血管出現瘤樣擴張情況[11-13]。BCAVF后期當患者肱靜脈出現栓塞受損時，頭靜脈將會代償性擴張，促進靜脈口徑增大，有效提升血流效率。此外，BCAVF 術中嚴格控制吻合口大小，可降低血流量，有效減少對頭靜脈弓血流動力學影響，提高患者內瘺使用時間，延長患者生存率，促進恢復[14-15]。

綜上所述，慢性腎病患者行血液透析采用BCAVF效果顯著，術中嚴格掌握手術技巧，術后隨訪，優先選擇多留出通道的術式，對患者頭靜脈弓狹窄程度具有良好的改善作用。