小切口膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的效果比較

欒炯地 羅興揚 王鶴峰 張 旭

遼寧省丹東市中心醫院普外科，遼寧丹東 118000

膽結石是一種臨床常見的外科疾病，我國膽結石的發病率為7%～10%[1]，在40歲及以上年齡人群中常見。大多數情況下，不伴隨臨床癥狀。急性發作時，其臨床主要表現為：在進食數小時后右上腹部突然疼痛，并伴有發熱。臨床研究資料顯示，對結石較小的膽結石患者可采取保守治療方法，但是若結石過大，將會對膽道系統造成刺激，最終導致病情惡化[2]。膽結石的發生與不良飲食習慣密切相關，從生理角度來看，膽汁酸濃度改變會導致膽汁受阻，最終形成膽結石；從治療角度來看，急性膽結石患者只要符合手術指征便能夠采取手術方式，一旦錯過治療時機將誘發肝損害；靜止性膽囊結石患者多采用保守治療方法，如藥物治療方法或體外碎石方法等。治療膽結石患者通常以手術方式為主，主要有腹腔鏡膽囊切除術和傳統開腹手術。腹腔鏡膽囊切除術可為術者提供清晰的術野，最終準確切除膽結石患者病灶，提高臨床治療效果。而當腹部出現粘連時，不可再次進行微創腹腔鏡手術，則需要進行開腹手術。本研究選取遼寧省丹東市中心醫院收治的92例膽結石患者作為研究對象，比較小切口膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年4月遼寧省丹東市中心醫院收治的92例膽結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為試驗組與對照組，每組各46例。試驗組中，男32例，女14例；年齡57～69歲，平均（62.3±5.8）歲；病程4～5年，平均（4.5±0.6）年；單發結石36例，多發結石10例。對照組中，男30例，女16例；年齡60～70歲，平均（66.6±3.7）歲；病程4～5年，平均（4.9±0.2）年；單發結石37例，多發結石9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均確診為膽結石患者；②患者均對本研究知情同意；③本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①不滿足腹腔鏡手術指征者；②患者或監護人拒絕參與研究；③合并凝血機制障礙者；④合并精神障礙等不能配合手術者。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 試驗組患者應用腹腔鏡膽囊切除術，主要手術步驟：取膽結石患者頭高足低位，氣管插管全麻，再在膽結石患者臍下緣取1 cm 切口；建立氣腹，維持氣腹壓力，置入腹腔鏡，采用腹腔鏡標準4 孔法，將劍突下作為操作孔，分離膽管與膽囊，再從劍突下孔取出膽囊；進行止血和縫合操作，再結束手術。

1.2.2 對照組 對照組患者應用小切口膽囊切除術，主要手術步驟：實施硬膜外麻醉，再在右肋緣下取5 cm切口；逐層切開腹壁，完全暴露膽總管，切除膽囊，根據患者的具體病情選擇順切、逆切或聯合切方式。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床療效、臨床有關指標（術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復時間、手術時間）以及并發癥（膽管受損、膽漏、切口感染）總發生率。療效評價標準：臨床癥狀完全消失且手術過程中以及手術結束后未見明顯異常且傷口未發生感染為顯效；臨床癥狀有一定程度消失且手術過程中以及手術結束后未見明顯異常且傷口未發生感染為有效；臨床癥狀未消失且手術過程中以及手術結束后可見明顯異常且傷口發生感染為無效[3]。總有效率（%）=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗組患者的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床有關指標的比較

試驗組患者的術中出血量少于對照組，下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復時間以及手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床有關指標的比較（±s）

表2 兩組患者臨床有關指標的比較（±s）

組別 術中出血量（mL）下床活動時間（h）肛門排氣時間（h）腸功能恢復時間（h）手術時間（min）試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值36.3±0.5 66.6±0.4 11.0214 0.0158 13.3±1.6 48.8±8.6 15.3514 0.0333 23.7±6.2 38.2±9.9 22.3032 0.0296 22.0±1.3 27.3±4.5 28.8956 0.0447 98.6±1.1 138.5±1.5 2.5445 0.0021

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

試驗組患者的膽管受損、膽漏以及切口感染等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

膽結石好發于成年人，隨著生活水平的日益提高，膽結石發病率呈日益上升發展趨勢[4]。近年來有關研究表明膽結石患者的膽囊功能存在異常，擔心發作會加重肝臟功能損耗，如果久病不愈將出現肝纖維化[5]。婦女、肥胖、妊娠、久坐或有膽結石家族史等都是膽結石發生的危險因素[6]。膽結石如果不及時干預，將會導致如膽囊炎、膽總管阻塞、胰管阻塞及膽囊癌等并發癥的發生。手術治療是一種綜合性過程，在實際治療過程中需明確手術類型，繼而根除病灶。小切口膽囊切除術采用小氣口開腹治療方式，能夠有效切除病灶組織且具有較高治療效果，但是缺點在于手術時間長、創傷大且術后恢復速度慢，最終產生一定程度的不良反應，繼而會給膽結石患者帶來一定程度的創傷[6]。因此，小切口膽囊切除術在實際應用過程中應用范圍更小，而腹腔鏡膽囊切除術相比起小切口膽囊切除術具有操作視野范圍廣和術中膽道損傷幾率小等優勢。腹腔鏡膽囊切除術能夠清晰通過腹腔鏡來觀察膽結石患者腹腔，避免腹腔受損，更為重要的是腹腔鏡膽囊切除術能夠保證切口長度適合，避免切口長度過大或過小，如果未合理控制將顯著加大手術風險。在整個手術過程中，采用觀察鏡處理結石需保持輕柔的動作操作，避免嚴重刺激[7-9]。

本研究結果顯示，試驗組患者的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的術中出血量少于對照組，下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復時間以及手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的膽管受損、膽漏以及切口感染等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果優于小切口膽囊切除術，可顯著改善膽結石患者的預后，究其原因在于：①腹腔鏡膽囊切除術是全麻手術方式且術野清晰，有利于術者縮短病灶探查時間，及時采取有效治療措施，從而減少術中出血量；②腹腔鏡膽囊切除術手術切口小，因此能夠顯著縮短膽結石患者的下床活動時間，便于膽結石患者早日康復；③腹腔鏡膽囊切除術在患者腹腔內部進行，因此使得手術全過程處于密閉狀態，從而降低膽結石患者受感染幾率，避免患者體內其他組織受損，最終顯著降低術后并發癥總發生率[10-11]。有關研究資料顯示，對膽結石患者進行腹腔鏡膽囊切除術能夠取得理想效果，減少術后并發癥的發生，具有較高的安全性[12-14]。以往采用小切口膽囊切除術治療膽結石患者時伴有創傷程度高和膽漏發生率高等缺陷，因此無法有效治療膽結石患者[15-16]。筆者建議，在具體使用腹腔鏡切除膽囊前，需明確膽囊結石患者的內部結構，鈍性分離時也不能強行分離，而要對膽囊動脈加以保護。本研究屬于單中心小樣本研究，研究的結論還需多中心隨機對照研究來進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石患者的臨床效果顯著優于小切口膽囊切除術，可縮短患者的下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復時間以及手術時間，降低并發癥總發生率，減少術中出血量，提高臨床療效。