鎖定鋼板與交鎖髓內釘治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者的效果比較

張中寧 何曉宇 王朝強 王 美 周之平

福建醫科大學附屬閩東醫院骨科，福建寧德 355000

肱骨近端骨折是骨科臨床上較為常見的疾病之一，在全身所有骨折中占比為4%～5%，且以60歲以上的老年患者較為多見，其中大部分骨折類型為骨質疏松性骨折[1]。近年來骨質疏松性骨折的預防以及治療開始逐漸被人們所重視，且隨著醫療技術的不斷發展，肱骨近端骨質疏松性骨折的臨床療效亦逐漸提升[2]。目前，臨床上用以治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折的方式包括保守治療及手術治療兩種，然而，針對Neer 骨折分型為二部分及三部分骨折的患者均需實施手術治療[3]。鎖定鋼板及交鎖髓內釘技術是目前臨床上應用較為廣泛的治療肱骨近端骨折技術，均可獲得一定的效果[4]，本文通過對比鎖定鋼板與交鎖髓內釘對老年肱骨近端骨質疏松性骨折的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年2月福建醫科大學附屬閩東醫院收治的83例老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分成髓內釘組（41例）與鋼板組（42例）。髓內釘組中，男19例，女21例；年齡61～88歲，平均（74.22±3.45）歲；骨折部位：左側25例，右側16例；Neer 骨折分型：二部分20例，三部分21例。鋼板組中，男20例，女22例；年齡61～89歲，平均（74.31±3.43）歲；骨折部位：左側26例，右側16例；Neer 骨折分型：二部分22例，三部分20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經臨床檢查確診為肱骨近端骨質疏松性骨折；②年齡＞60歲；③屬于Neer 骨折分型二、三部分骨折；④入院后1～4 d內接受手術治療。排除標準：①存在明顯血管或（和）神經損傷者；②嚴重多發傷者；③意識障礙或（和）伴有精神疾病者；④伴有其他臟器疾病者。兩組患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

鋼板組開展鎖定鋼板治療，術前進行臂叢麻醉后全身麻醉處理，選擇胸三角入路，充分暴露近端肱骨，對三角肌實施剝離處理，保證骨折部位的充分暴露[5]。復位后采用克氏針進行臨時固定，在透視條件下明確復位情況滿意后，將鋼板放置在大結節上，以克氏針臨時固定，透視條件下明確鋼板位置無誤后，首先擰入鎖定釘進行肱骨頭的固定，確認復位后擰入固定螺釘。髓內釘組則開展交鎖髓內釘治療：術前麻醉方式和鋼板組一致，選擇肩峰前外側面作一斜切口，于三角肌前、中1/3 相接部位順著肌纖維走形對三角肌進行劈開處理。保護腋神經，確保劈開三角肌不超過肩峰遠端5 cm，隨后沿著纖維切開肩袖。擴髓過程中采用全層縫合方式，避免對肩袖造成不必要損傷。牽拉復位完成后，于透視條件下將導針插入至適當的部位，持續擴髓處理，并將髓內釘插入骨髓腔，保證釘尾充分埋入肱骨頭關節面。隨后通過外裝設備自前側將近端和遠端鎖定釘擰入。直視條件下對肩袖進行全層縫合修復，再次確認復位情況及螺釘位置無誤后完成手術。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組臨床療效、各項手術指標、術后并發癥發生情況。優：復位滿意，且骨折愈合滿意，肩關節外展和肘關節屈伸運動恢復正常，上肢功能恢復，無疼痛感；良：復位滿意，且骨折愈合滿意，肩關節主動上舉＞140°，臂力正常，肩周存在輕微疼痛；可：復位基本滿意，肩關節主動上舉＞100°，活動時存在疼痛，臂力基本正常；差：復位較差，且骨折端成角畸形＞30°，骨折愈合不良，疼痛明顯，肩肘關節功能障礙。總有效率=（優+良）例數/總例數×100%[6]。手術指標包括手術時長、術中失血量、住院時長以及骨性愈合時間[7]。并發癥包括骨折畸形愈合，肩關節疼痛，骨髓炎以及感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

髓內釘組總有效高于鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較[n（%）]

2.2 兩組各項手術指標的比較

髓內釘組手術時長、住院時長以及骨性愈合時間均短于鋼板組，且術中失血量少于鋼板組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組各項手術指標的比較（±s）

表2 兩組各項手術指標的比較（±s）

組別例數 手術時長（min）術中失血量（mL）住院時長（d）骨性愈合時間（d）髓內釘組鋼板組t值P值41 42 107.47±8.32 135.73±5.27 18.533 0.000 94.27±9.14 182.44±6.33 51.196 0.000 4.21±1.33 7.24±1.75 8.865 0.000 105.32±13.25*147.15±20.73 10.924 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生情況的比較

兩組術后骨折畸形愈合、肩關節疼痛、骨髓炎、感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

由于老年骨質疏松患者的骨骼微結構遭到破壞從而導致骨骼脆性加大，而骨折后患者身體運動功能及生活質量均會下降，因此改善此類患者的康復效果至關重要。目前臨床上用以治療肱骨近端骨折的術式較多，因此選擇合理有效的手術治療方式存在一定的難度，目前臨床上應用較為廣泛的術式為切開復位鎖定鋼板內固定及交鎖髓內釘固定[7]，上述兩種內固定手術各有千秋。前者更有利于術者對患者骨折塊的操作，且穩定性較佳，但易引發畸形愈合或不愈合等并發癥，且廣泛的軟組織剝離會在一定程度上增加肱骨頭壞死的風險，同時可能引發肩關節疼痛及功能受限[8]，后者具有創傷較小的優勢，但對骨折部位固定的穩定性可能不如鎖定鋼板。所以針對老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者的手術方式選擇仍存在不同觀點。

本研究結果顯示，髓內釘組總有效率高于鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示相較于鎖定鋼板而言，交鎖髓內釘應用于老年肱骨近端骨質疏松性骨折治療中的療效更佳。分析原因，交鎖髓內釘主要是通過微創置入，其對患者軟組織造成的損傷相對較小，其生物力學穩定性較佳具有一定的抗屈曲及扭轉特性[9]，可促進骨折部位的牢靠固定，繼而為患者的術后早期康復創造有利條件，同時可明顯減少關節僵直、廢用性骨質疏松及關節粘連等情況的發生，臨床治療更具優勢[10]。此外，髓內釘組手術時間以及骨折愈合時間短于鋼板組，且術中出血量少于鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因可能和交鎖髓內釘的切口相對較小，且采用微創方式置入有關，不會對患者的骨折周圍軟組織產生破壞，有助于骨折的愈合[11]。同時，交鎖髓內釘有助于患者獲得更為牢靠的骨折部位固定，從而可有效促進患者的早日康復鍛煉，繼而縮短住院時間[12]。另外，兩組術后骨折畸形愈合、肩關節疼痛、骨髓炎、感染等各項并發癥對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），結果兩種治療術式的安全性相差無幾。然而，周啟榮等[13]研究報道指出：鎖定鋼板組患者術后并發癥發生率為23.08%，明顯高于髓內釘組的4.00%，與本文結果顯然存在明顯的差異，而導致上述差異發生的主要原因可能和研究樣本量差異較大及納入觀察對象的年齡不同有關。此外，相關學者研究發現[14]：在對肱骨近端二部分骨折進行治療的過程中，髓內釘于固定骨折方面的效果和鋼板相當，且在3年內的隨訪中發現髓內釘的術后并發癥發生概率更低。另有一項多中心研究指出[15]：髓內釘和鎖定鋼板治療二、三、四部分骨折的患者效果相當，且術后并發癥總體發生率比較差異無統計學意義，但髓內釘固定術引起的醫源性肩袖損傷需實施肩關節鏡治療的占比更高。由此可見，在今后的研究中應盡量增大樣本量，延長隨訪時間，繼而明確兩種治療術式的并發癥發生差異。老年患者隨著年齡的不斷增長，患者機體抵抗力及免疫力隨之下降，加之各項身體機能的衰退，從而促使術后恢復效果不佳[16]，預后不良。而未實施交鎖髓內釘治療患者則是無法獲得該治療術式的益處，從而不利于預后轉歸。最后，由于本文尚且存在一定的不足之處，如本文僅針對Neer 骨折分型為二部分及三部分骨折的老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者，并未對其他類型患者進行研究。

綜上所述，交鎖髓內釘固定術應用于老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者的治療中，有利于促進患者骨折早日愈合，且不會增加并發癥發生概率，具有較高的應用價值。