新冠肺炎疫情下骨科與急診外科聯合管理治療老年椎體壓縮性骨折的效果

陳 祥 王 華 昌 宏 許華亮 黃旭勝 陳禮顏 宋炎成

廣東藥科大學附屬第一醫院骨科，廣東廣州 510000

2020年1月30日，世界衛生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒（2019-nCoV）是國際關注的突發公共衛生事件[1-2]。中國采取了限制外出等隔離措施，有效阻止了大爆發[3-4]。而老年患者由于骨質疏松，輕微外力作用下即可發生骨折，甚至咳嗽也能引發椎體壓縮性骨折[5]。故疫情期間雖然限制外出、足不出戶，但仍有不少老年椎體壓縮性骨折患者，且多為急診外科首診。老年患者通常合并基礎疾病，是新冠肺炎易感人群[3]，疫情期間如何安全、高效的收治此類患者值得思考。本研究采用骨科與急診外科聯合管理模式，在防控疫情前提下，精簡優化診療流程，多學科協作，縮短術前等待時間，取得了良好效果。通過對比聯合管理模式與非疫情期間椎體壓縮性患者資料，旨在總結疫情下老年椎體壓縮性骨折診療經驗，并比較兩種模式治療老年椎體壓縮性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東藥科大學附屬第一醫院骨科2020年3～4月收治的30例診斷為椎體新鮮壓縮性骨折患者的一般資料，由骨科與急診外科聯合管理、收治，設為聯合組。同時納入非疫情期間30例椎體新鮮壓縮性骨折患者，作為對照組。患者均對手術方案知情并簽署知情同意書，且研究得到廣東藥科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥60歲；②MRI 診斷為椎體新鮮壓縮性骨折；③單個椎體骨折。排除標準：①陳舊性骨折；②神經功能受損，有脊柱手術史，感染或腫瘤的患者。兩組的性別、年齡、體重指數（BMI）、骨密度、骨折部位、術前視覺模擬量表（VAS）評分、術前Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法

1.2.1 聯合組患者診治流程 聯合組采用急診外科與骨科聯合管理模式，患者由急診外科首診，并流程化完成患者流行病學史、發熱以及呼吸道、全身癥狀等病史采集，咽拭子新冠病毒核酸檢測、胸部CT（以及胸/腰椎CT）平掃以及血常規檢查。同時行胸、腰椎X線檢查，明確專科診斷，縮短診斷時間。新冠肺炎診斷標準參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）[6]。在等待核酸結果期間，可由急診外科醫師提前申請胸/腰椎MRI 檢查，以減少等待時間，同時可完成肝腎功能、腦鈉肽（BNP）、凝血功能、心肌酶、輸血前八項等實驗室檢查，若有內科相關疾病，可盡早行專科診治，必要時內科會診。參照以上診療方案后，若排除新冠肺炎則請骨科醫師會診并收至骨科病房，完成胸/腰椎MRI 檢查。聯合組患者診療流程圖參照圖1。

圖1 聯合組患者診療流程圖

1.2.2 手術過程 所有患者均行椎體后凸成形術（PKP），所有手術均行擇期手術，在局麻下完成，采用單側椎弓根穿刺入路。術中持續低流量吸氧并嚴密監測患者血壓、心率、血氧飽和度，術前30 min 靜滴抗生素。使用泡沫墊墊高胸骨和髂骨，G 臂X線機在正側位透視使治療椎體的上下終板呈一直線，正位像棘突位于正中，椎弓根距棘突等距，固定G 臂X線機。術區常規消毒鋪，由正位像椎弓根的外上方（左10點鐘），與矢狀面成適度夾角，冠狀面夾角以骨折部位不同確定，穿刺針由左側椎弓根穿刺至椎體前中1/3處，建立工作通道，將球囊引導到患椎椎體的前1/3處；將壓力注射裝置連接至球囊，并注射碘海醇以監測球囊的膨脹，加壓使球囊擴張恢復椎體一定高度，將骨水泥調和于拉絲期均速注入，同時觀察骨水泥彌散情況。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別例數年齡（歲）性別（例）男女BMI（kg/m2）骨密度（g/cm2）骨折部位（例）胸椎 腰椎術前VAS評分（分）術前Cobb角（°）聯合組對照組t/χ2值P值30 30 6 8 0.373 0.542 24 22 0.373 0.542 81.4±6.5 78.6±8.2 1.915 0.172 21.5±2.7 22.0±2.3 0.765 0.385-3.0±0.6-2.8±0.5 0.254 0.616 13 10 0.635 0.426 17 20 0.635 0.426 7.3±1.2 7.6±1.1 0.066 0.798 21.2±3.7 20.0±4.2 0.384 0.526

1.2.3 術后處理 術后持續心電監護6 h，抗生素使用至術后24 h，術后第1 天行X線檢查，以觀察復位椎骨的狀況和骨水泥的分布。術后第1 天即可佩戴腰圍下地活動，常規使用抗骨質疏松藥物。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術前等待時間、住院時間、手術時長、骨水泥注入量、術后第1 天VAS評分（評分越高則疼痛程度越高）、術后Cobb角。同時記錄術后并發癥（包括水泥滲漏，細菌性肺炎、心血管疾病）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標的比較

疫情期間均無醫護人員感染新冠肺炎，未發生院內感染。聯合組術前等待時間短于對照組，差異有統計學差異（P＜0.05）。兩組住院時間、手術時長、骨水泥注入量、術后VAS評分、術后Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組臨床指標的比較（±s）

表2 兩組臨床指標的比較（±s）

組別例數 術前等待時間（d） 住院時間（d） 手術時長（min） 骨水泥注入量（mL） 術后VAS評分（分） 術后Cobb角（°）聯合組對照組t值P值30 30 4.1±1.2 5.3±2.0 5.959 0.018 10.2±3.5 11.1±4.4 1.407 0.240 37.9±8.3 38.7±9.4 0.796 0.376 3.2±0.6 3.0±0.7 0.643 0.426 3.2±1.0 3.1±0.8 1.506 0.225 16.5±2.9 15.0±3.7 1.743 0.361

2.2 兩組術后并發癥發生情況的比較

兩組患者術后并發癥包括骨水泥漏、并發細菌性肺炎以及并發心血管疾病，兩者患者術后并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較（n）

3 討論

熟悉新冠肺炎的流行病學及臨床表現，是避免院內感染，保障醫患的重要保證。根據當前的流行病學調查資料，該病潛伏期通常為3～7 d，最多14 d，主要的傳染源是感染的肺炎患者，呼吸道傳播是主要的傳播途徑，主要癥狀是發熱[7-8]。早期干預隔離仍然是最有效的防治措施，在防控上要做到“早發現、早診斷、早治療、早隔離”，一旦確認為疑似或確診的病例，應當盡快收入定點醫院，疑似病人應當單獨隔離[9]，導致新冠肺炎患者死亡的常見因素是高齡與基礎疾病多[7]。而椎體壓縮性骨折患者多為老年患者，常合并內科基礎疾病[10]，是新冠肺炎的高風險易感者，防控壓力更大。

除外患者病情危重，危及生命，應盡可能將患者的處理轉為限期或擇期治療，利用限期充分排查新冠肺炎，而急診處理或手術以搶救生命、挽救肢體和功能、穩定病情為主要原則[6，9]。而老年椎體壓縮性骨折患者目前最佳治療方法是早期行微創手術 （包括PKP），患者通常基礎疾病多，需估患者心肺功能及手術的耐受力，擇期手術[11]。

在圍術期應特別注意鎮痛、營養支持以及基礎疾病的治療。可持續應用非甾體、阿片類鎮痛劑、降鈣素鼻噴劑及雙膦酸鹽可有效緩解骨折相關的疼痛[11-12]。老年患者應注意監測血鉀、白蛋白、血紅蛋白等指標，定期復查，及時治療。對于基礎疾病較多的患者，于急診外科開始即行必要的相關檢查，早期診斷、充分評估，強調以急診外科與骨科為主導，內科、麻醉科以及ICU 等多學科聯合處理，多科會診。

老年椎體壓縮性骨折患者均按本院《疫情期間急診患者收治流程》規范管理，同時病區管理需要做到：①病區須做好門禁和人員管控，進入醫院、病房必須測體溫，每人均須戴口罩，嚴格執行標準預防、消毒隔離制度及手衛生[12]；②患者住院期間不允許擅自離開醫院，家屬或探視者填寫《來院人員登記表》，登記表由科室保管至疫情結束，長期陪護家屬需行核酸檢測；③為了避免交叉感染，如非必須，盡量減少病人到其他科室進行檢查。

目前的防護措施包括一般防護、一級防護、二級防護以及三級防護，在診療過程中應按照感染的危險程度采取分級防護，防護措施應當適宜[13]。個人防護不足或缺乏會增加感染的風險，而個人防護過度也同樣可增加感染的風險[14]。對于日常不接觸患者的診療項目，如問診、體溫測量、一般查房等，采用一般防護，應穿工作服、戴醫用外科口罩，認真執行手衛生[15]。對于接觸患者及其體液、分泌物的診療項目，如換藥、查體等，采用一級防護。

在本研究中，聯合組與對照組相比，術前等待時間更短（P＜0.05），考慮主要與患者在急診外科即開始多科協作有關，早期即完善檢查并行必要的治療，強調急診外科、骨科、麻醉科、內科等多學科合作，縮短了專科會診等待時間，提高了診療效率。同時疫情期間全院住院患者減少，部分檢查等待時間較前縮短，診斷更快，也在一定程度上縮短了術前等待時間。另外，疫情期間血液資源緊缺，而PKP 為局麻手術，出血少，常規不需要輸血，術前等待時間幾乎不受影響。

綜上所述，新冠肺炎疫情下，實施骨科與急診外科聯合管理治療老年椎體壓縮性骨折，多學科協作，可以保證防疫措施落實到位，同時可縮短術前等待時間，提高診療效率。