慢性阻塞性肺疾病臨床康復循證實踐指南

中國康復醫學會循證康復醫學工作委員會，中國康復研究中心/中國康復科學所康復信息研究所，蘭州大學循證醫學中心，甘肅省康復中心醫院，陜西省康復醫院

1 背景

慢性阻塞性肺疾病簡稱“慢阻肺”，呼吸系統與氣流受限等癥狀除在有害顆粒或氣體中明顯暴露引發的肺泡異常外，還多與由此產生的氣道問題存在關聯，該類疾病具有可預防性、多見性[1]。慢阻肺由于其高患病率、致殘率和死亡率而成為全球公共衛生的重大挑戰。由于進行性發展的不可逆氣流受限，致使肺功能不斷受損，既降低了患者的勞動能力，也影響了他們的生活質量。2015年，各國慢阻肺成年患者總數達1.75 億，因此喪失生命的患者共320 萬人[2]。據估測，慢阻肺在2020年的死亡率位列世界前三，疾病負擔位列世界前五[3]。中國肺健康橫斷面調查顯示，全國約有9900 萬慢阻肺患者[4]。2013 年我國因慢阻肺死亡人數約91 萬，單病種中排名第3 位，在國內所有死亡人數中占比11%[5]；在全球因慢阻肺喪失生命的患者中，中國占1/3。

慢阻肺主要累及肺臟，隨著病情的演變、進展也累及其他臟器，不僅影響患者心、肺等功能，也顯著降低患者社會參與能力和運動能力，嚴重影響患者生活質量。循證醫學的證據表明，慢阻肺的康復治療可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活動需求，減少焦慮，達到提升生活質量和節約醫療資源的目的。國際康復醫學會將肺康復作為慢阻肺治療的重要內容。慢阻肺的康復是基于世界衛生組織(World Health Organization,WHO)功能、殘疾和健康模式的一系列康復策略，是根據健康狀況的評估，實現最佳個人能力、建立和強化個人資源、提供積極環境、發展個人活動表現以及改善個人健康相關生活質量等的一系列方法，使慢阻肺患者實現或保持最佳功能狀態[6-7]。

本指南應用基于循證的臨床實踐指南制定方法，在參考國內外慢阻肺診斷、治療與康復指南的基礎上，以《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)為理論架構，全面探索循證證據，并結合中國臨床實踐證據，總結中國慢阻肺康復循證實踐指南，關注功能評估、康復干預以及健康促進相關問題。

2 方法

指南以《世界衛生組織指南制定手冊》為依據[8]，參考美國醫學科學院(Institute of Medicine,IOM)提出的臨床實踐指南的定義[9]、中華醫學會發布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[10]，以及世界衛生組織頒布的《國際疾病分類》(第11 版)[11]，同時參考ICF[12]有關現代康復的理論內容和具體方法[13]，應用《ICF 核心分類組合臨床實踐手冊》[14]中慢阻肺的核心分類組合，對慢阻肺相關問題進行系統評價和研究，參考指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[15]、國際實踐指南報告標準(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT)[16]，形成指南的相關推薦。具體技術路線見圖1。

2.1 指南發起和支持單位

中國康復醫學會循證康復醫學工作委員會和康復治療專業委員會是指南的主要發起者；除甘肅省康復醫學會和甘肅省康復中心醫院外，參與此次任務的還包括甘肅省殘疾人康復學會和蘭州大學循證醫學中心。世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心對本指南予以大力幫助，GRADE 中國中心和世界衛生組織國際分類家族合作中心也給予了方法學支持。本指南已在國際實踐指南注冊平臺(http://www.guidelinesregistry.cn/)注冊，注冊號IPGRP-2019CN026。

2.2 指南使用者與目標人群

指南使用者為使用中文的臨床康復醫師、康復治療師、呼吸治療師、護理人員、社區康復、健康教育等專業人員，目標人群為慢阻肺患者。

2.3 指南制定工作相關組織架構

指南制定工作相關組織主要包括五個部分：首席專家、首席方法學家、指南專家委員會、指南外審專家組和指南工作小組。人員構成主要包括臨床醫學，康復醫學，康復治療學，藥學，護理學，循證醫學，ICD-11、ICF 以及相關評估工具等領域的專家。在指南制定過程中，患者代表直接參與一些環節，法律顧問也按要求參與其中。

2.4 利益關系與沖突聲明

指南制定過程嚴格遵循WHO 指南制定利益沖突條例和指南倫理道德標準，參與本指南制定的全體成員，以及其他受邀參加指南制定會議的專家和顧問均填寫利益聲明表，經評價其利益聲明，均不存在與本指南直接相關的利益沖突。

2.5 慢阻肺康復治療循證實踐指南相關問題的遴選和確定

指南工作小組根據循證醫學研究的要求和方法，系統檢索慢阻肺康復相關文獻，包括已發表的指南、系統評價和原始研究，初步擬定48個臨床問題。通過三輪對指南相關專家(院內、省內、國內)進行改良德爾菲法咨詢，深入討論，本指南研究的臨床康復問題總結于表1。

2.6 證據的檢索

系統檢索英文文獻數據庫4 種：PubMed、Cochrane Library、Embase 和Web of Science；系統檢索中文文獻數據庫5 種：萬方數據、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普和醫脈通；系統檢索的國外臨床指南網站包括：美國國立指南庫(National Guideline Clearing-house,NGC)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、WHO、指南國際網絡(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、物理治療證據數據庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)等；此外，還將Google學術列入檢索。檢索時間為2018 年12 月31 日之前，語言限定為英文或中文。對納入的文獻進一步追溯其參考文獻。

2.7 篩選、提取證據

本指南針對上述17個臨床康復問題，參考相關指南6 篇，制作或更新系統評價12 篇，包括9 篇Cochrane 系統評價，必要時納入其他相關臨床試驗、隊列研究、病例對照研究、現況調查研究、病例系列和病例報告，為17個臨床康復問題形成推薦意見提供有效證據。指南工作小組與方法學專家、康復專家擬定納入/排除標準后，對指南工作小組進行全員培訓，學習ICF 和國際物理與康復醫學會的康復文件。指南工作小組根據專家組的意見，匯總由專家篩選的相關證據，并將證據提供給指南專家委員會。文獻檢索和信息提取工作由兩人獨立負責，如有歧義，可以討論或咨詢第三方，以得到合理解決。

圖1 指南制定的技術路線

2.8 證據質量評價與分級

采用系統評價方法學質量評價工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)量表[17]對系統評價/Meta 分析的方法學質量進行評價；對納入的指南采用AGREE Ⅱ[18]進行方法學質量評價：檢索不限時間，若證據方法學質量高、切合本指南，則對其進行更新，作為本次指南制定的證據；否則將由指南工作小組更新或制定系統評價或使用其他證據。更新和制定系統評價時檢索相同數據庫。更新或進行系統評價時，借助Cochrane 風險偏倚評估工具[19]完成隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)偏倚風險的評估工作。

表1 慢性阻塞性肺疾病臨床康復循證實踐指南臨床問題

采用推薦意見分級的評估、制定及評價(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[20]方法對證據體和推薦意見進行分級。根據GRADE，證據質量分為4 級，依次為高(A)、中(B)、低(C)、非常低(D)。推薦意見分為強(1)和弱(2)。

2.9 患者偏好與價值觀

指南工作小組對可能存在不同患者價值觀的臨床問題制定調查問卷，分別從省內、外兩個方面獲取問卷80份。指南工作小組將分析整理的調查結果作為制定推薦意見的考慮內容。

2.10 指南推薦意見的形成

指南工作小組結合國內外現有證據，同時考慮國內患者價值觀和個人偏好、干預成本和利弊平衡，在面對面專家共識會上對17條推薦意見達成共識。

2.11 外部評審

指南推薦意見達成共識后，撰寫指南初稿，交指南外審組進行評審。外審人員由慢阻肺康復和臨床專家、指南制定方法學家組成。

2.12 資金來源及作用

除甘肅省康復中心醫院科研基金和甘肅省殘疾人康復學會科研專項基金外，為本指南制定項目提供資金保障的還有甘肅省康復醫學會科研專項基金等，承擔本指南制定所需的科研費、材料費和項目組織實施等費用。

2.13 指南傳播

指南正式發布后，將借助下列渠道開展宣傳工作：(1)通過多媒體推廣應用；(2)通過相關學術會議進行推廣；(3)為從事慢阻肺相關康復的人員進行指南相關內容培訓。

3 結果

本指南所指的慢阻肺，ICD-11 編碼為J44.9。基于第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEV1)占用力肺活量(forced vital capacity,FVC) 的比值(FEV1/FVC)、占預計值的百分比(FEV1%)等指標，能進一步將患者細分為兩個階段：①穩定期，該階段的主要表現為咳嗽、胸悶氣短等，病情不很嚴重；②急性加重期，病情未得到緩解，有不斷惡化趨勢，患者表現為呼吸困難、咳喘、痰量提升呈膿性，還有可能出現高熱等[1]。

基于ICF 核心分類組合，慢阻肺患者可以從身體功能、活動和參與以及生活質量、環境因素和個人因素(健康行為方式)四個方面進行評估。本指南按照循證研究的要求和方法，最終形成17條推薦意見。推薦意見包括功能評定、康復干預和健康促進三大類。

3.1 功能評定工具與方法

3.1.1 身體功能

身體功能評估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文環境下推薦使用的工具和方法(有些工具是國際通用的，但有中文標準化版本)如下。

推薦意見1：建議采用第1 秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比、呼吸肌肌力、改良英國醫學研究學會呼吸困難量表(modified Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC)評估呼吸功能(b440)(2D)。

【說明】根據慢阻肺ICF 核心分類組合，涉及的身體功能中首要是呼吸功能(b440)[14]，2017 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)也更新了肺功能檢查在慢阻肺管理中重要作用的相關內容，慢阻肺主要根據FEV1/FVC 判定，FEV1/FVC < 0.7 可以確診；根據FEV1%進行氣流受限嚴重程度分級[21]，分級標準見表2。可以利用呼吸肌肌力和呼吸肌耐力分析呼吸肌功能[22]。目前用于評價呼吸困難的臨床方法主要依靠日常活動誘發氣促的評價，mMRC是一種廣泛使用的衡量與體力活動有關的呼吸困難和嚴重程度的工具[23-25]。

表2 慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級

推薦意見2：可以借助焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)等工具，獲得患者焦慮、抑郁等方面的信息(1C)。

【說明】對于存在心理障礙的患者，SAS 和SDS在臨床上易于操作且應用廣泛，量表中各個條目詳細，患者依從性較好，能夠準確評估患者的心理狀況。

推薦意見3：睡眠質量可以通過匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)判斷(1C)。

【說明】存在多種評估睡眠的量表。對存在長期失眠、睡眠障礙的患者可通過PSQI[26]評定，伴精神障礙的患者同樣適用，使用廣泛[27]；柏林量表[28]主要用于睡眠呼吸暫停的篩查；清晨型夜晚型量表[29]側重在兩個時間節點：“清晨型”和“夜晚型”；慕尼黑時間型量表[30]主要用于評估受試者的晝夜時間節律型等。

3.1.2 活動和參與評估以及生活質量評估

推薦基于ICF 和世界衛生組織殘疾評定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule,WHODAS 2.0)的評價工具評估慢阻肺患者的活動和參與狀況以及日常生活能力，具體如下。

推薦意見4：推薦采用6 分鐘步行測試(Six-Minutes Walk Test,6MWT)評估運動能力(d455)(1C)。

【說明】現階段臨床上有很多種方法評定患者運動水平，如心肺運動試驗、6MWT 等。若需要分析患者的耐力、敏感性，建議采用心肺運動試驗，但該檢驗需要較高技術及相關設備才能實現，主要用于較大的醫療機構和康復機構，不具有普適性。6MWT 和遞增型穿梭步行試驗(Incremental Shuttle Walk Test,ISWT)臨床使用較廣泛，而6MWT 設計簡單、易于實施、結果準確，可以充分反映患者的耐力。

推薦意見5：推薦采用倫敦胸科日常生活活動能力量表(London Chest Activity of Daily Living Scale,LCADL)和曼徹斯特呼吸日常生活能力問卷(Manchester Respiratory Activities of Daily Living Questionnaire,MRADL)評估日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)(1C)。

【說明】ADL 的評定方法很多，如Barthel 指數、日常生活能力·呼吸困難感覺評價表、諾丁漢擴展ADL 量表、LCADL 和MRADL 等。LCADL 和MRADL 是專為慢阻肺患者設計的ADL 量表，可用于評價肺康復的療效，設計簡單、易于回答，其中MRADL更適用于老年慢阻肺患者。

推薦意見6：建議采用WHODAS 2.0 (中文版)進行慢阻肺患者的綜合能力評估，患者的生活質量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test,CAT)評估(2D)。

【說明】健康相關生活質量(health-related quality of life,HRQOL)常用健康調查簡表(Short Form of MOS Health Survey Item,SF-36)、慢性呼吸疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRQ)、圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)、CAT 等進行評估。CRQ、SGRQ 和SF-36 過于復雜，臨床不常用。CAT 敏感性高，簡單、真實，更適于臨床評估慢阻肺患者的癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等方面[1]。

3.1.3 環境因素和個人因素(健康行為方式)

推薦意見7：對于有吸煙史的慢阻肺患者，患者的吸煙情況可以通過尼古丁依賴檢測量表(Fagerstorm Test for Nicotine Dependence,FTND)評估(2D)。

【說明】FTND是目前國際上使用最為廣泛的尼古丁依賴嚴重程度量表，信效度較高，用于普通人群中吸煙者和多種精神障礙患者中吸煙者的尼古丁依賴程度評估。2012 年中華醫學會呼吸病學分會提出采用FTND、吸煙強度指數(Heaviness of Smoking Index,HSI)評估煙草依賴程度，HSI 評估內容僅為兩項，且被包含于FTND，因此使用FTND 評估慢阻肺患者的吸煙狀況較為全面可靠。

推薦意見8：推薦采用微型營養評估(Mini Nutritional Assessment,MNA)評估營養狀況(1D)。

【說明】 常用的工具營養風險篩查(Nutritional Risk Screening,NRS 2002)僅用于篩查；主觀整體評估(Subjective Global Assessment,SGA)是臨床營養狀況評估工具，可發現營養不良，并對營養不良進行分類；MNA 是一種用于慢阻肺患者營養評估的簡單實用工具[31]。

3.2 康復干預類

推薦意見9：對于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困難的慢阻肺患者，推薦由康復治療師行氣道廓清技術，一定程度上可使患者呼吸順暢，對呼吸功能有顯著改善效果(1C)。

【說明】指南工作小組更新了Osadnik 等[32]的Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分10.5，n=28)，結果顯示，對穩定期和急性加重期慢阻肺患者行氣道廓清技術，可緩解呼吸困難癥狀(MD=-1.30,95%CI-2.14～-0.46,P< 0.05)，提升運動能力(MD=12.93,95%CI 5.98～19.89,I2=59%,P ＜0.001)，改善生活質量(MD=-6.10,95%CI -8.95～-3.27,P< 0.05)。Langer 等[33]的指南建議將氣道廓清技術應用于用力呼氣無效并局部黏液滯留的慢阻肺患者。

具體干預說明：

1 如果患者在穩定期

1.1 對其采用體位引流以及霧化吸入。

1.2 進行加強呼吸能力方面的練習：通過腹式呼吸或呼吸操增強呼吸功能。

1.3 進行有效咳嗽練習。

2 如果患者在急性加重期

2.1 進行高頻胸壁振蕩：震動頻率10～15 Hz，強度2～4，每次15 min，每天3次。

2.2 體位擺放，通過霧化吸入稀釋痰液，確定排痰部位，叩打和拍擊，由胸至背輕輕拍擊，使痰液松動排出。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行氣道廓清方案調查，97.5%患者愿意接受該方案，2.5%患者不愿意接受該方案。

推薦意見10：若是患者運動療法期間發生低氧血癥，推薦補充氧氣以增加運動時間，減輕呼吸困難癥狀(1B)。

【說明】指南工作小組更新了Nonoyama 等[35]的系統評價，結果顯示，與安慰劑組相比，運動中提供氧氣能使患者運動時間延長(MD=2.68,95%CI 0.07～5.28,P=0.044)，對呼吸更加有利(MD=-1.22,95%CI-2.39～-0.06,P=0.040)，兩組生活質量基本相同。Ries 等[7]的指南建議，對于低氧血癥的患者(排除運動所致)，高強度運動中補充氧氣可以提高患者的運動能力。

具體干預說明：

慢阻肺患者的運動強度如為達到65%～75%靶心率時的運動速度和/或坡度，每次0.5 h，每周3次，共2個月。在訓練同時，經鼻導管吸入氧氣。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行了運動訓練中補充氧氣方案的調查，95%患者愿意接受該方案，5%患者不愿意接受該方案。

推薦意見11：相關健康狀況下的運動康復。

對穩定期慢阻肺患者，推薦進行中等強度耐力訓練，行地面行走鍛煉以改善患者肺功能、呼吸困難和運動能力；行功率自行車訓練以改善患者的運動能力(1C)。推薦進行抗阻訓練，每周兩至三次，改善患者呼吸困難、骨骼肌力量和肺功能；推薦聯合耐力訓練以更大程度改善慢阻肺患者的骨骼肌力量和生活質量(1B)。

對其他功能障礙并發呼吸功能障礙的慢阻肺患者，如高位截癱導致運動功能障礙并伴有呼吸功能障礙者，為了避免出現肌肉萎縮，建議采用神經肌肉電刺激；如慢阻肺患者處于重癥監護室中或臥床時間較長，推薦進行常規運動訓練聯合神經肌肉電刺激以增強患者的運動能力(1C)。

【說明】指南工作小組根據5 項相關RCT[36-40]制作了新的系統評價，結果顯示，地面行走鍛煉可改善穩定期慢阻肺患者的肺功能(FEV1：MD=0.46,95%CI 0.25～0.68,P< 0.001。FEV1/FVC：MD=4.96,95%CI 2.50～7.41,P< 0.001)、呼吸困難(MD=-0.61,95%CI-1.10～-0.13,P=0.01)和運動能力(MD=67.10,95%CI 28.49～150.71,P ＜0.001)；功率自行車鍛煉能改善患者的運動能力(MD=70.30,95%CI 5.99～134.61,P=0.03)，在改善肺功能方面無顯著性差異。Gloeckl等[41]的指南強調，步行訓練在改善慢阻肺患者運動能力和生活質量方面非常有效，且步行訓練比功率自行車訓練更能顯著改善患者的運動能力。

指南工作小組更新了Liao 等[42]的Meta 分析(AMSTAR 評分8，n=750)，結果顯示，抗阻訓練幫助患者改善呼吸狀態(MD=0.59,95%CI 0.26～0.93,P<0.001)，具體體現在對骨骼肌肌力和肺功能的改善上，(其中膝關節伸展力：MD=7.78,95%CI 5.18～10.38,P< 0.001。腿部壓力：MD=16.67,95%CI 2.87～30.47,P=0.02。肺功能，FEV1：MD=6.88,95%CI 0.41～13.35,P=0.04)；聯合耐力訓練通過增加骨骼肌肌力特別是胸肌肌力，提升患者生活質量(MD=-6.20,95%CI -10.28～-2.13,P=0.003)。Langer 等[33]的指南建議對慢阻肺患者進行(下肢)抗阻訓練，每周2～3次。

指南工作小組更新了Hill 等[43]的Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分10.5，n=267)，結果顯示，對成人慢阻肺患者，建議進行神經肌肉電刺激以增強患者的外周肌力(SMD=0.34,95%CI 0.02～0.65,P=0.037)、耐力(SMD=1.36,95%CI 0.59～2.12,P ＜0.001)，提高運動能力(MD=39.26,95%CI 16.31～62.22,P ＜0.001)，減輕運動后腿部疲勞(MD=-1.12,95%CI-1.81～-0.43,P=0.0015)。慢阻肺患者需長期在重癥監護室或臥床治療，建議聯合神經肌肉電刺激以增強患者的運動能力(MD=25.87,95%CI 1.06～50.69,P=0.041)。Langer 等[33]的指南指出，對于不能進行運動訓練的慢阻肺患者，建議進行神經肌肉電刺激。Bolton 等[44]的指南建議，對于無法或不愿意參與肺康復的慢阻肺患者，進行神經肌肉電刺激。

具體干預說明：

1 地面行走鍛煉：勻速行走，速度80～120 步/min，每次至少45 min，使心率達到靶心率范圍，并且持續10 min以上[36]。

2 功率自行車訓練：需進行下肢功率踏車訓練，每次40 min，每周80 min。根據患者心肺運動試驗結果，找出最大運動負荷(WRmax)，并以70% WRmax作為下肢踏車訓練起始強度(P0)，以10% WRmax 的梯度增加負荷，直至不能耐受；在康復過程中監測脈氧飽和度、血壓和心率，注意運動訓練安全[39]。

3 抗阻訓練：患者依次完成5 個動作的抗阻訓練，包括坐位擴胸、坐位前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個動作重復6～8次，每次至少持續3 s，循環4次[45]。

4 耐力訓練：運動形式為功率自行車訓練，每次40 min；運動強度根據癥狀限制的遞增功率運動試驗測定的最大運動功率確定，訓練過程中密切觀察患者一般狀態[45]。

5 神經肌肉電刺激：慢阻肺患者電刺激頻率通常為15～75 Hz，脈 寬300～400 μs，脈 沖 電 流10～100 mA，強度逐漸增加，直至看到強烈的肌肉收縮或達到最大耐受強度；每次30 min，每天60 min，每周5 d，共30 d。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行了耐力訓練調查，90%患者愿意進行地面行走鍛煉，其中表示認同功率自行車訓練的患者占3.8%，6.3%患者愿意將以上兩種訓練方式相結合。指南工作小組對80例患者進行了肌力訓練方案調查，90%患者愿意接受該訓練方式，10%患者不愿意。指南工作小組對80例患者進行了神經肌肉電刺激方案調查，70%患者愿意接受該方案，30%患者不愿意。

推薦意見12：慢阻肺患者存在嚴重呼吸困難，建議由康復治療師制定個體化呼吸訓練方案，減緩患者呼吸障礙，提高生活和運動質量(1C)。中度至重度慢阻肺患者，需做好日常自我管理，減少耗氧性活動(2C)。

【說明】指南工作小組更新了Holland 等[46]的Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分10.5，n=1233)，結果顯示，縮唇呼吸可改善慢阻肺患者的呼吸困難(MD=-1.00,95%CI -1.73～-0.27,P< 0.05)、運 動 能 力(MD=50.10,95%CI 37.21～62.99,P<0.05)和生活質量(MD=-0.27,95%CI -0.40～-0.14,P< 0.05)；腹式呼吸可改善慢阻肺患者的運動能力(MD=34.67,95%CI 4.05～65.29,P<0.05)和生活質量(MD=-10.66,95%CI-16.34～-4.97,P< 0.05)。Gloeckl 等[41]的指南提出，呼吸訓練可改善慢阻肺患者的運動能力，并有助于改善不能進行運動訓練的慢阻肺患者的運動耐受性。Marcelo 等[47]的前后對照研究顯示，能量節省管理對慢阻肺患者有良好效果，能有效降低患者能量消耗，減輕呼吸困難癥狀。

具體干預說明：

1 縮唇呼吸：盡量用鼻緩慢吸氣，身心放松，然后縮小口唇將氣體輕輕吹出；保持相同強度的縮唇呼吸訓練，每次15～30 min，每天3次[48]。

2 腹式呼吸：患者半坐位或坐位，用鼻緩慢吸氣，閉口唇，腹部在吸氣過程中緩慢鼓起，抬起右手；呼氣時模擬吹口哨的姿勢，鼓腮縮唇吹氣。呼吸頻率7～8次/min，每次10 min，每天30～40 min[49]。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行呼吸訓練方案調查，21.3%患者愿意進行縮唇呼吸，傾向腹式呼吸的占52.5%，選擇縮唇呼吸與腹式呼吸結合的占26.2%。指南工作小組對80 例患者進行了能量節省方案調查，91.25%患者愿意接受該方案，8.75%患者不愿意。

推薦意見13：慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障礙，建議心理干預，減少焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質量(1C)。

【說明】對伴有焦慮癥狀的慢阻肺患者，建議心理干預；對伴有嚴重焦慮、抑郁的患者，建議進行精神藥物干預[50]。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行心理治療方案調查，77.5%患者愿意接受該方案，22.5%患者不愿意。

3.3 健康促進類

推薦意見14：對于體質量不足或過度肥胖的慢阻肺患者，建議進行營養支持聯合運動干預(1B)。

【說明】指南工作小組更新了Ferreira 等[51]的Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分11，n=632)，結果顯示，對穩定期慢阻肺患者進行營養補充將改善患者的無脂肪質量/無脂肪質量指數(SMD=0.57,95%CI 0.04～1.09,P=0.035)、脂肪質量/脂肪質量指數(SMD=0.90,95%CI 0.46～1.33,P ＜0.001)、上臂肌圍(MD=0.29,95%CI 0.02～0.57,P=0.037)和運動能力(MD=39.96,95%CI 22.66～57.26,P< 0.001)，提升生活 質 量(MD=24.20,95%CI 10.62～37.78,P< 0.05)。Bolton 等[44]的指南建議向體質量指數/體質量降低或肥胖的患者提供特定的飲食支持。

具體干預說明：

個體化營養方案：利用Harris-Benedict 公式對患者休息狀態時的消耗能量進行核算，根據患者的具體營養狀況、病情程度、能量消耗狀態，規劃患者均衡飲食，確定碳水化合物、蛋白質、脂肪攝入量，制定相應食譜。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行營養治療方案調查，86.25%患者愿意接受該方案，13.75%患者不愿意。

推薦意見15：對于穩定期慢阻肺患者，建議進行傳統體育鍛煉(五禽戲、太極拳、八段錦等)；患者生活質量會因采取聯合肺康復護理而得到提升(2C)。

【說明】指南工作小組更新了Gendron 等[52]Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分11，n=762)，結果顯示，傳統體育鍛煉能鍛煉患者的關節和肌肉，慢阻肺患者生活質量顯著提升(SGRQ：MD=-5.83,95%CI-8.75～-2.92,P ＜0.001。CAT：MD=-6.58,95%CI-9.16～-4.00,P< 0.05)，還可聯合肺康復，以改善患者生活質量(SF-36生理健康：MD=5.42,95%CI 3.82～7.02,P< 0.05。SF-36 心理健康：MD=3.20,95%CI 1.45～4.95,P<0.05)。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行傳統體育鍛煉方案調查，17.5%患者愿意進行五禽戲鍛煉，58.8%患者愿意進行太極拳鍛煉，5%患者愿意進行八段錦鍛煉，3.8%患者愿意將五禽戲與太極拳相結合，5%患者愿意將五禽戲與八段錦相結合，1.3%患者愿意將太極拳與八段錦相結合，8.8%患者愿意將以上三種方式相結合。

推薦意見16：針對吸煙時間較長的慢阻肺患者，采用行為干預或藥物治療(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)均能夠提升患者的持續戒煙率和時點戒煙率，兩者聯合效果更佳，可以改變患者尼古丁依賴行為，使患者的肺功能得到改善(1B)。

【說明】指南工作小組更新了van Eerd 等[53]的Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分10.5，n=13123)，結果顯示，行為干預能提升患者的持續戒煙率(RR=25.38,95%CI 8.03～80.22,P< 0.001)和時點戒煙率(RR=9.33,95%CI 7.26～11.99,P< 0.001)。藥物治療(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)能夠提升患者的持續戒煙率(RR=2.53,95%CI 1.83～3.50,P<0.001)和時點戒煙率(RR=1.68,95%CI 1.32～2.15,P<0.001)。此外，藥物治療聯合行為干預，將顯著提升患者的持續戒煙率(RR=3.94,95%CI 3.26～4.76,P<0.001)和時點戒煙率(RR=2.53,95%CI 1.82～3.52,P<0.001)。GOLD 2019 指出，戒煙是最具有成本效益的措施，將顯著降低慢阻肺患者疾病發展和惡化的風險[1]。

具體干預說明：

1 行為干預：包括個人咨詢、團體咨詢、電話咨詢和/或自助、書面材料相結合[53]。

2 藥物干預：藥物療法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代療法等[53]。

3 綜合干預(行為+藥物)：藥物療法和行為治療的結合[1]。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行戒煙管理方案調查，75%患者愿意接受行為干預，7.5%患者愿意接受藥物干預，7.5%患者愿意將以上兩種方式相結合，其余不吸煙的患者未做選擇。

推薦意見17：患有慢阻肺的患者，推薦進行以保持正常生活為核心的自我管理干預，自身生活質量會因此得到提升，減少呼吸系統疾病相關再入院率和住院時間(1B)。

【說明】指南工作小組更新了Lenferink等[54]的Cochrane 系統評價(AMSTAR 評分11，n=3854)，結果顯示，慢阻肺患者采取自我管理后，生活質量得到提高(MD=-2.69,95%CI -4.49～-0.90,P=0.0033)，減少呼吸系統疾病相關入院風險(OR=0.69,95%CI 0.51～0.94,P=0.017)。GOLD 2017 指出，自我管理干預模式可改善慢阻肺患者的健康狀況，降低住院率和急診入院次數。Ries 等[7]的指南建議，教育是肺康復的一個組成部分，包括自我管理以及預防和防止疾病惡化的信息。

患者偏好：指南工作小組對80例患者進行自我管理方案調查，95%患者愿意接受該方案，5%患者不愿意接受該方案。

4 總結

本指南基于ICF[12]的生物-心理-社會康復理論與方法[13]，以及《世界衛生組織指南制定手冊》對流程及方法的明確規定，參考IOM 的臨床實踐指南定義[9]和中華醫學會發布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[10]以及世界衛生組織頒布的ICD-11[11]，應用《ICF 核心分類組合臨床實踐手冊》[14]中慢阻肺的核心分類組合，對慢阻肺相關問題，特別是中文環境下慢阻肺臨床康復證據進行了系統評價和研究，參考AGREE Ⅱ[15]和RIGHT[16]對相關證據進行評價，最后形成包括慢阻肺功能3 大類17 條推薦意見。這些意見可供醫療機構中的康復科室、康復機構和社區衛生服務機構開展慢阻肺康復時參考應用。建議本指南的使用者應該接受相關培訓，并遵循相關康復倫理要求，以患者為中心，盡可能恢復患者功能，提升其生活質量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。