腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效分析

蒙斌，何海平

（贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江西 贛州 341411）

成人腹股溝疝在臨床上十分常見，但是如果不及時處理，則疝塊會逐漸增大，腹壁缺損逐漸加大，周圍強度逐漸降低，最終影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。多數(shù)腹股溝疝患者年齡較大，對該病認識不深入，不斷拖延，導致癥狀越來越嚴重，出現(xiàn)肺炎、糖尿病、心功能不全等伴發(fā)疾病，增加手術(shù)風險。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，爭取在最佳時期進行手術(shù)，才能使患者早日康復[2]。手術(shù)是治療成人腹股溝疝的最佳方案，本研究旨在探討開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)對成人腹股溝疝的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月至2019年6月于本院就診的100例成人腹股溝疝患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男46例，女4例；年齡20～78歲，平均年齡（42.01±3.05）歲；病程 2～21年，平均病程（2.65±18.05）年；其中斜疝38 例，直疝 8 例，復合疝 4 例。對照組男47 例，女 3 例；年齡 21～76 歲，平均年齡（36.01±3.05）歲；病程1～19年，平均病程（2.39±16.05）年；其中斜疝39 例，直疝8 例，復合疝3 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

納入標準：①具有一定的耐受力；②年齡＞18 歲；③無精神病史，無認知功能障礙；④能夠正確表達自己的感受；⑤對本研究知情且能夠積極配合研究。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性患者；②心肝腎嚴重被損傷者；③合并活動性肺結(jié)核、肺水腫患者；④自發(fā)式氣胸等嚴重器質(zhì)性疾病患者；⑤嚴重傳染病患者；⑥因身心不適中斷研究者；⑦無法積極配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用充填式無張力疝修補術(shù)進行治療。患者首先進行椎管內(nèi)麻醉，取平臥位，腹股溝韌帶中點上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織，直至腹外斜肌腱膜，之后再將腹外斜肌腱膜切開，用止血鉗夾住并提取腹外斜肌腱膜的兩緣，在腹外斜肌腱膜深面向兩側(cè)分離，下外側(cè)至腹股溝韌帶，上內(nèi)側(cè)至聯(lián)合腱，然后游離精索，注意勿損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，用6#橡膠導尿管將精索、提睪肌纖維向上提起，從腹股溝管后壁處將該處組織分離，直至恥骨結(jié)節(jié)上，游離精索后，順提睪肌纖維方向切開提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，剝離疝囊至疝囊頸后，距疝囊頸約2.5 cm 結(jié)扎（留作容納網(wǎng)塞），剪除結(jié)扎線遠側(cè)疝囊，根據(jù)內(nèi)環(huán)口的大小，選擇適當網(wǎng)塞，將網(wǎng)塞尖端把部分余留疝囊從內(nèi)環(huán)口頂入腹膜腔內(nèi)，網(wǎng)塞底端可與周邊腹橫肌固定2～3針，然后根據(jù)腹股溝管內(nèi)側(cè)端的形狀，裁剪網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端，將網(wǎng)片外側(cè)端裁剪為小裂縫，作為尾端，放置精索下方，內(nèi)下至恥骨結(jié)節(jié)上方，外上、內(nèi)上至腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間，外下腹股溝韌帶，稍作固定3～4 針固定補片從而達到加強腹股溝管后壁的作用，縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后6 h補充半流質(zhì)的食物，術(shù)后7 d拆線。需要注意的是：充填式無張力疝修補術(shù)適用于2、3 型和部分4 型疝，1 型適用李金斯坦無張力修補。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)進行治療。患者先椎管內(nèi)麻醉，平臥手術(shù)臺上，切開至游離精索步驟同前，結(jié)扎疝囊頸后，經(jīng)內(nèi)環(huán)口進入腹膜前間隙，可用手指或紗塊推擠法擴大腹膜前間隙，精索腹壁化，間隙范圍內(nèi)下至恥骨聯(lián)合，外上至內(nèi)環(huán)上2 cm，外下至腹股溝韌帶下2 cm，內(nèi)上至接近腹中線，然后置入D10補片至腹膜前，周邊達上述邊界，內(nèi)環(huán)過大者給以縫合一針縮小。剩下手術(shù)步驟同李金斯坦修補術(shù)。

上述進入腹膜前間隙的方法為前入路法，還有一種后入路方法，即提起精索，在內(nèi)環(huán)口與恥骨結(jié)節(jié)之間切開腹橫筋膜約2.5 cm，見到金黃色脂肪標志為腹膜前間隙，然后同法擴大腹膜前間隙達到相應(yīng)要求位置。上述操作勿損傷腹壁下動靜脈，補片應(yīng)該放置在腹壁下動靜脈深面。對于腹股溝管后壁沒有明顯缺損的，可以只放置腹膜前補片，不需要做平片李金斯坦修補加強后壁。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者圍手術(shù)期指標 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間及住院時間。

1.3.2 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后陰囊水腫、尿潴留、切口張力性疼痛及切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.3.3 比較兩組患者健康行為 通過HP1P（健康行為測試表）評價患者的健康行為，該表包括營養(yǎng)狀況、心理健康、軀體活動、健康行為4個方面，每個方面均為25分，分數(shù)越高表示生活行為越健康。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“”表示，予以t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間及住院時間均少于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的18.00%（P＜0.05）；隨訪1年，觀察組患者無復發(fā)，對照組患者復發(fā)1例，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者健康行為比較 干預后，觀察組健康行為評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（，分）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)中出血量（mL）8.21±0.05 9.06±1.65 3.641＜0.001住院時間（d）6.01±1.05 6.98±0.85 5.077＜0.001手術(shù)時間（min）48.01±0.65 69.06±0.25 213.730＜0.001術(shù)后下床活動時間（d）1.51±0.25 3.61±0.01 59.350＜0.001

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較[n（%）]

表3 兩組患者健康行為評分比較（，分）

表3 兩組患者健康行為評分比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50營養(yǎng)狀況22.21±2.05 16.06±1.65 15.074＜0.001心理健康23.01±2.65 18.06±3.25 8.347＜0.001軀體活動21.01±2.25 18.01±4.01 4.613＜0.001健康行為23.01±2.05 17.35±2.85 11.400＜0.001

3 討論

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，俗稱“疝氣”。腹股溝疝分為斜疝，直疝和復合疝。其中男性發(fā)病率較高，腹壁肌肉強度降低，腹內(nèi)壓力增高是形成腹股溝疝的主要原因[3-5]。老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過，給疝的形成提供通道。另外，老年人由于前列腺增生而出現(xiàn)排尿困難、慢支咳嗽等癥狀，導致其腹壓升高[6]。所以，近年來，老年腹股溝疝的發(fā)病率逐漸升高，如果治療不及時，則會出現(xiàn)比較嚴重的后果。

手術(shù)是治療成人腹股溝疝最有效可靠的方法。采用何種手術(shù)方法治療，應(yīng)根據(jù)患者的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇，并沒有金標準。手術(shù)方法主要有：①組織間的張力縫合修補即“經(jīng)典”手術(shù)，如Bassini，Shouldice，Mcway等。②使用疝修補材料的加強修補手術(shù)，即“無張力”修補術(shù)，如單純平片修補（Lichtenstein術(shù)），網(wǎng)塞--平片修補（充填式），腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)（針對肌恥骨孔），如Kugel、Gilber 術(shù)式。③腹腔鏡疝修補術(shù)，如TEP、TAPP 等。傳統(tǒng)的有張力修補術(shù)因為術(shù)后疼痛重，恢復時間長，復發(fā)率高等原因現(xiàn)在幾乎不采用，而腹腔鏡修補術(shù)費用較高，對技術(shù)的要求也較高，在基層較難推廣。本研究重點討論開放式腹膜前間隙無張力疝修補相較其他無張力疝修補術(shù)的優(yōu)點。

腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，且復發(fā)率低，成為基層醫(yī)院腹股溝疝患者臨床上的首選。就Lichtensitein 修補術(shù)和網(wǎng)塞--平片（充填式）修補術(shù)式而言，Lichtensitein 無張力疝修補術(shù)有一定的局限性，該種治療方案只適合初發(fā)斜疝即1 型疝，該疝內(nèi)環(huán)口較小，腹股溝管后壁無明顯缺損[7]。網(wǎng)塞--平片（充填式）修補術(shù)適用于2、3和部分4 型疝、直疝，但是該術(shù)式患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率相對更高。腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)針對肌恥骨孔概念，補片覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，對于腹股溝斜疝、直疝、股疝類型患者均可進行治療，有一術(shù)補三疝的作用。補片放置的區(qū)域也更能有效抵抗腹壓增加的效果，進一步降低復發(fā)率。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間及住院時間均少于對照組（P＜0.05），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組患者健康行為分數(shù)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，相比Lichtensitein修補術(shù)和網(wǎng)塞--平片修補術(shù)，腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)能夠進一步降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者健康行為，值得基層醫(yī)院進一步深入研究推廣應(yīng)用。