經頸靜脈及鎖骨下靜脈輸液港植入術并發癥的比較分析

余磊，張英妹，黃種文，張起楷，黃榮嬌

（福建醫科大學附屬三明第一醫院介入科，福建 三明 365000）

輸液港又稱完全植入式靜脈給藥裝置（totally implantable venous access devices，TIVAD），適用于需要長期及反復輸液的的患者，包括化療藥物、腸外營養（TPN）的靜脈注射、抗菌素、血液制品、普通靜脈補液、采血等幾乎所有的靜脈治療[1]。輸液港植入術具有手術操作簡單、并發癥發生率低、患者使用方便、兼顧美觀與實用性等優勢[2]，患者接受度高，臨床使用數量日益增多。輸液港植入術的穿刺路徑主要有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、股靜脈等，目前主要的穿刺路徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈[3]。目前比較頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺植入路徑的并發癥、導管遠期通暢率的研究較少，基于此，本研究選取2016年1月至2018年1月采用經頸靜脈、鎖骨下靜脈路徑行輸液港植入術患者156 例，旨在比較兩種穿刺路徑的并發癥發生率及導管通暢率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在福建醫科大學附屬三明第一醫院介入科行輸液港植入術的患者156例。男76例，女80例；年齡49～68歲，平均（57.4±7.3）歲；乳腺癌45 例，肺癌73 例，惡性淋巴瘤26 例，膽管細胞癌12例。納入標準：需長期靜脈輸液患者；患者同意手術并簽署同意書者。排除標準：重度凝血功能障礙且無法糾正者；碘造影劑過敏者；對輸液港相關材料過敏者；急性感染期者。患者及家屬均知情并簽署知情同意書，告知患者及家屬術中、術后并發癥及處理原則。

1.2 方法 A組經頸靜脈組取頸內靜脈（右側優先）中路入路，術前標記穿刺進針點。常規消毒、鋪巾，采用2%利多卡因5 mL行穿刺點局麻，麻醉后采用帶撕開鞘的專用穿刺針，采用改良Seldinger 技術穿刺右頸靜脈，穿刺成功后退出穿刺針，經撕開鞘導入輸液導管，妥善固定輸液導管，導管尖端位于T5～T7 水平；在穿刺點下方約2～3 cm 處切開皮膚，做好皮囊，固定好的輸液港導管與底座緊密連接，采用5 mL 注射器針頭刺入底座，再將輸液港埋入皮囊，手推造影明確無造影劑外滲后，固定底座，縫合皮膚，無菌紗布覆蓋輸液港導管。術后絕對臥床休息6 h，常規心電監護12 h，觀察穿刺點處有無滲血，血腫情況。

B 組經鎖骨下靜脈組取鎖骨中點內側下緣約1 cm 為穿刺點（右側優先）進針，針尖指向胸骨切跡方向，穿刺針長軸與胸壁平行或略成5°～10°，在針尖抵住鎖骨時，穿刺針尾端下壓，使針尖朝下刺入鎖骨下靜脈，穿刺成功后植入輸液港步驟同經A組。

1.3 觀察指標 比較兩組并發癥發生率與導管通暢率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

成功實施輸液港植入術156 例，技術成功率97.43%。A組患者成功實施經頸靜脈輸液港植入79 例，技術成功率98.75%，1 例患者因誤穿頸總動脈而放棄輸液港植入術；發生港體相關性并發癥5例，發生率6.25%；發生導管相關性并發癥6 例，發生率7.50%，無導管夾閉綜合征發生；發生感染相關性并發癥610 例，發生率10.00%；隨訪1年導管通暢率為92.50%。B 組患者成功實施經鎖骨下靜脈輸液港植入術73例，技術成功率96.05%，其中3例出現血氣胸，經胸腔閉式引流后血氣胸消失，患者拒絕再行輸液港植入術；誤穿鎖骨下動脈3例，經壓迫止血后改為對側穿刺，4例患者因雙側鎖骨下靜脈血栓性閉塞未能成功行輸液港植入術。發生港體相關性并發癥6例，發生率7.89%；發生導管相關性并發癥15例，發生率19.74%，其中發生導管夾閉5例，發生率6.58%，導管破裂3 例，發生率3.94%，纖維蛋白鞘6 例，發生率7.89%；發生感染相關性并發癥5例，發生率6.58%，隨訪1年導管通暢率為81.57%。A 組導管相關并發癥發生率低于B 組，導管1年通暢率高于 B 組，差異有統計學意義（P=0.027，P=0.041），導管夾閉綜合征只發生于經鎖骨下靜脈穿刺路徑，為特有并發癥；兩組間港體、感染相關性并發癥差異無統計學意義（P=0.688，P=0.440）。

3 討論

1982年Niederhuber 首次報道外科切開式輸液港植入術，因其創傷大、并發癥發生率高等原因逐漸被淘汰。1992年Morris在X線透視引導下完成靜脈輸液港的植入，大大提高TIVAD 的植入成功率，此后該技術得到廣泛應用。大型C臂X 線血管減影機具有透視清晰度高，能多角度成像、穿刺靜脈時失敗行靜脈造影、植入后實時復查造影，明確輸液港有無移位及滲漏等優勢，使大型C臂X線血管減影機成為目前主要的引導方式。TIVAD具有輸液并發癥少、感染發生率低、導管堵塞率低、護理簡單、日常活動不受影響等優點[4]，越來越多的患者選擇TIVAD。（peripherally inserted central catheter，PICC）多采用貴要、肘正中、頭靜脈穿刺插管，再經靜脈置管于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[5]，其導管外露影響患者的日常生活，且導管較細，易發生導管阻塞甚至斷裂，植入后與靜脈血管內膜粘附不易拔除，同時每周需護理1 次；而TIVAD 埋植于皮下，不受患者肢體活動的影響，不影響患者的日常工作、學習、生活，且維護周期長，僅需每月維護1 次，明顯提高患者的生活質量[6]。雖然TIVAD 與PICC相比優勢明顯，但也有一定的并發癥發生率，文獻報道其發生率為9.76%～38.00%[7]。

TIVAD的并發癥包括術中及術后并發癥，術中并發癥主要發生在穿刺置管過程中，包括伴隨的動脈、神經損傷，輕者形成局部血腫、動靜脈瘺、區域感覺障礙、Horner綜合征等，嚴重者可引起心包填塞。術后并發癥分為3大類，包括港體相關性、導管相關性、感染相關性[8]。港體相關性并發癥：常見為港體翻轉，常見原因為囊袋過大或患者運動不當所致，需切開囊袋重新植入輸液港并妥善固定。本研究患者與港體相關性并發癥發生率為6.67%（11/156），所有患者均經再次手術切開復位后恢復正常。在植入輸液港時將底座與肌層縫合固定，能明顯降低港體相關并發癥的發生率。導管相關性并發癥：導管堵塞、夾閉、斷裂、脫落等。①導管堵塞：機械性、非血栓性、血栓性堵塞。主要原因為導管打折或壓迫，多由于營養液或脂肪乳劑和藥物不配伍導致沉淀，纖維蛋白的積累以及血液存留，形成血塊阻塞導管或港體等。如為機械性導管堵塞，建議在X線透視下查找原因，并盡快處理，以免進一步發展為導管破裂甚至斷裂；若因血栓引起導管阻塞，建議使用肝素水沖管并保留24 h，在肝素水沖管后仍然堵塞者，則需給予尿激酶溶栓治療。②導管夾閉綜合征：又稱Pinch-off綜合征，是指經鎖骨下靜脈穿刺途徑放置的輸液港導管，受鎖骨和第一肋骨的卡壓，管腔受壓狹窄引起輸液不暢，嚴重者甚至可導致導管斷裂[9]。本研究經鎖骨下靜脈途徑輸液港植入后導管夾閉綜合發生率為6.58%，明顯高于經頸靜脈途徑，證實經頸靜脈途徑在預防導管夾閉綜合征方面優于鎖骨下靜脈途徑。經頸靜脈途徑輸液港植入術后1年通暢率高于鎖骨下靜脈途徑（P＜0.05），考慮與輸液港導管路線更直，成角更小有關。③導管斷裂，脫落：常見的原因包括術中損傷導管未及時發現、夾閉綜合征、輸液港使用時間過長、導管與輸液港接口未牢固固定等原因。發現導管斷裂、脫落，需及時處理，經股靜脈循入鵝頸抓捕器取出斷裂導管為目前的首選方法，如抓捕器無法取出則需外科取出。感染相關性并發癥包括囊袋感染、港體、導管感染、臨床表現為使用中出現穿刺點紅腫、滲液、囊袋皮膚紅腫伴疼痛，使用后即出現不明原因的高熱、寒顫，伴有白細胞升高，而無其他部位感染則可確定診斷。發生與手術無菌操作不規范、患者體質、囊袋厚薄有關。處理措施為術中嚴格無菌操作規程，應發現感染如盡快應用抗生素，及時切開引流，如感染癥狀不緩解，則需取出輸液港。

本研究經鎖骨下靜脈穿刺途徑輸液港植入后導管夾閉綜合發生率為6.58%，明顯高于經頸靜脈穿刺途徑，證實經頸靜脈途徑在預防導管夾閉綜合征方面明顯優于鎖骨下靜脈途徑。經頸靜脈途徑輸液港植入術后導管1年通暢率高于鎖骨下靜脈途徑，考慮與輸液港導管無鎖骨卡壓且走形路線更直，成角角度更小有關，體現經頸靜脈穿刺途徑輸液港植入術的優勢[10]。

輸液港植入術因術者習慣、介入手術室的條件不同而有所差異，主要有以下幾點經驗：術前詳細查閱患者的臨床資料、影像學檢查，制定合理的手術方案。詳細告知患者手術過程、術中及術后并發癥及處理原則，簽署知情同意書；術前必須檢查血常規、凝血時間，降低出血風險。術前完善雙上肢深靜脈彩超，排除血栓形成，必要時行雙上肢DSA 靜脈造影，以提高手術成功率。操作過程必須嚴格執行無菌原則，按照外科手術消毒要求局部消毒。術前通過影像學檢查確認穿刺點位置，建議在B超定位下穿刺[11]。穿刺靜脈時選擇微損傷針穿刺，成功后導入泥鰍導絲循入輸液港導管。囊袋位置位于穿刺點下方或鎖骨中點下2 cm處，位置不宜距外側太近，以免不好固定底座。導管末端位置位于上腔靜脈匯入右心房處，約T5～T7水平。連接好導管與底座后，采用5 mL注射器針頭插入底座，在DSA 定位下造影確保造影劑無外漏。縫合皮膚時需確保未損傷輸液港導管，必要時在透視定位下縫合皮膚。采用0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管，稀釋肝素液正壓封管；術后臥床休息6 h，心電監護12 h，第2天開始輸液。每月進行1次輸液港護理，需由輸液港護理培訓的專業護士完成。

綜上所述，經頸靜脈輸液港植入與鎖骨下靜脈途徑相比，術后無導管夾閉綜合征發生，1年導管通暢率更高，可作為輸液港植入的首選路徑，在輸液港植入時需嚴格遵守無菌操作原則，發生相關并發癥及時處理，以提高輸液港的遠期通暢率。