1例多囊腎合并多囊肝和腦動脈瘤患者的臨床及家系分析

李建衡，李寒陽，胡彤宇

（1.白求恩國際和平醫(yī)院正定院區(qū)外二科，河北 石家莊 050800；2.河北醫(yī)科大學臨床學院，河北 石家莊 050050；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，河北 石家莊 050051）

多囊腎（autosomal dominant polystic kidney，ADPKD）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可累及肝、胰腺、脾臟、卵巢及蛛網(wǎng)膜等全身多個器官，主要由PKD1、PKD2兩個基因突變引起[1]，發(fā)病隱襲，早期因腎功能受損出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，逐漸發(fā)展為腎功能衰竭。顱內動脈瘤等腎外表現(xiàn)危害性大，是ADPKD 患者早期死亡的最主要原因[2]。本文報告1 例多囊腎合并多囊肝、腦動脈瘤患者的臨床診治經(jīng)過，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認識，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲，主因突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴意識模糊2 h就診。患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，繼而意識不清，呈嗜睡狀態(tài)，查頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。入院后在全麻下行全腦血管造影術，見責任動脈瘤位于右側大腦后動脈，術中給予栓塞治療。腹部彩超檢查顯示：右腎大小約169 mm×80 mm，左腎大小約173 mm×71 mm。印象：多囊肝，雙腎多囊腎。腹部CT平掃：肝內可見散在分布、大小不一的囊狀低密度影，邊緣規(guī)整，最大病灶40 mm×23 mm，CT 值為11 Hu，兩側腎臟增大，腎實質內亦可見多發(fā)大小不一的囊狀液體密度影，部分伴有鈣化，較大病灶直徑45 mm，CT值為14 Hu。印象：①多囊肝；②兩側多囊腎，部分伴鈣化。尿常規(guī)：潛血+++，尿蛋白+。腎功能：β2微球蛋白3.21 mg/L，尿素8.71 mmol/L。子宮附件彩超示：子宮肌瘤65 mm×43 mm。既往史：患高血壓10年余，服用北京降壓0 號，血壓控制在130～160/80～100 mmHg。家族史：患者4 個兄弟，1 個姐姐。其中1 個哥哥因腎功能衰竭已病故，另外1個哥哥和姐姐已明確患有ADPKD，下一代子女中有2個女性、1個男性確診患有ADPKD，其他子女未進行正規(guī)檢查，患者父親因“高血壓、腦出血”病故，母親體健。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) ADPKD 發(fā)病率1/4 000～1/1 000[2]，約95%的患者有家族史，父母任何一方患病其子女均有50%的發(fā)病率，無性別差異[3]，我國約有150萬ADPKD患者，給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟、精神負擔[4]。ADPKD 的病理改變是雙側腎臟形成大量大小不等的液性囊腫，囊腫進行性增大，最終破壞腎臟結構和功能[5]，約50%的患者出現(xiàn)腎功能衰竭，是終末期腎病的第4 大病因[6]。ADPKD 累及肝、胰腺、脾臟、卵巢及蛛網(wǎng)膜等全身多個器官，多囊肝是最為常見的腎外表現(xiàn)，肝功能損害通常不重，在所有腎外表現(xiàn)中，顱內動脈瘤的危害性最大，發(fā)病率在10%～40%[6-7]，顱內動脈瘤發(fā)生破裂的年齡比一般人群早10年[8]。一般人群顱內動脈瘤的發(fā)病率僅2%～7%，顱內動脈瘤首次出血死亡率高達35%[9]。ADPKD病情輕重程度不一，即使是在同一個家系中，不同個體間的囊腫進展情況也存在很大的差異。高血壓常為ADPKD 的首發(fā)癥狀，是病因明確的繼發(fā)性高血壓，但在臨床上因疏于必要的檢查易被誤診為原發(fā)性高血壓，錯失ADPKD的最佳診療時機。同時，高血壓未經(jīng)有效控制引起的心腦血管并發(fā)癥，是導致腎臟損害進行性加重和ADPKD 患者早期死亡的主要原因之一[10]。

2.2 輔助檢查 ADPKD影像學特征明顯。超聲檢查敏感性高，簡便、經(jīng)濟，是確診ADPKD的首選方法。腎臟超聲可見腎體積明顯增大，腎內有多個大小不等的囊腫，腎實質回聲增強。ADPKD 的超聲診斷標準為：15～39 歲，單側或雙側腎囊腫≥3 個；40～59 歲，雙側且每側腎囊腫≥2 個；＞60 歲，雙側且每側腎囊腫≥4 個[8]。CT 檢查顯示腎臟表面有深淺不一的分葉，髓質、皮質均被無數(shù)體積不等的圓形或類圓形水樣低密度囊腫所代替，囊腫邊緣光滑，囊內密度均勻，平均CT 值（7.43±1.21）Hu，增強掃描顯示囊腫部分間隔被強化。囊內發(fā)生出血后顯示囊內不均勻密度增高影，平均CT 值（56.23±4.32）Hu[11]。MRI檢查囊腫呈長T1、長T2信號，其內部信號較均勻。

2.3 治療及預后 目前ADPKD 尚無特異性藥物。內、外科各種治療手段均在積極探索中，有的已經(jīng)取得令人矚目的效果，但早期確診，控制繼發(fā)性高血壓，提前干預顱內動脈瘤等腎外表現(xiàn)，仍是現(xiàn)階段降低死亡率的關鍵所在。對肝腎功能損害嚴重的晚期患者，可以行血液透析、腹膜透析或肝腎移植等替代治療。

根據(jù)ADPKD 發(fā)病機制，目前已開發(fā)一些藥物，在動物試驗方面取得較好療效，臨床實驗中也發(fā)現(xiàn)有一些化合物和天然產(chǎn)物可以抑制腎囊腫的生長，能延緩ADPKD 的病理進程[12]。藥物按治療靶點分為：①針對鈣離子-cAMP 核心通路，如：雷公藤、托伐普坦；②針對代謝途徑，如：2-脫氧-D-葡萄糖、二甲雙胍；③針對ADPKD中炎癥變化，如：息瘧定、白藜蘆醇；④其他治療策略，如：抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物和他汀類等藥物[13]。

外科治療：①傳統(tǒng)方法為手術切除多囊腎、多囊肝的囊。優(yōu)點突出，能減輕肝、腎的體積和張力，保護肝、腎功能，同時減輕對腹部各器官的壓迫，為將來的移植術創(chuàng)造良好的條件。但缺點也很明顯，創(chuàng)傷大，不能徹底根治，增加囊腫感染的機會。所以，現(xiàn)在大多數(shù)學者不主張選用單純的切除術。②超聲波引導下囊腫穿刺術。術中抽出囊內液體，注入硬化劑無水乙醇或聚桂醇泡沫。此方法具有操作簡便、安全、恢復快、費用低及可重復操作等優(yōu)點，目前較為流行。無水乙醇與聚桂醇泡沫兩種硬化劑治療腎囊腫療效差異不大，后者不良反應較少，相對更安全[14]。③腹腔鏡下治療肝囊腫可作為上述硬化治療失敗時的替代或補充方法[15]。腹腔鏡下肝囊腫小口放水后用無水乙醇充分硬化囊壁，然后行囊腫去頂引流。手術操作簡單，安全有效，尤其適用于靠近膈頂部或口小底大等特殊類型的囊腫[16]。對于巨大肝囊腫，還有學者嘗試在無水乙醇灌洗后行開窗大網(wǎng)膜填塞治療，進一步降低復發(fā)率[17]。④超聲引導穿刺、標準通道下經(jīng)皮腎鏡技術，治療腎囊腫效果顯著[18]，臨床報道逐漸增多。⑤選擇性動脈栓塞治療ADPKD的相關研究日益成熟，適用于維持性血液透析階段的患者，安全有效[19-21]。

綜上所述，ADPKD作為一種累及全身多個系統(tǒng)的遺傳性疾病，發(fā)病隱襲，危害性大，需要臨床上予以關注，早期干預，降低死亡率，改善預后。