內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療效果分析

廖志堅(jiān)，曾小青，鄒建生

（1.吉安市中心人民醫(yī)院骨科，江西 吉安 343000；2.新干縣大洋洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)內(nèi)科，江西 吉安 331300；3.新干縣人民醫(yī)院外科，江西 吉安 331300）

脛骨平臺骨折是膝部常見骨折，占骨折總數(shù)的1%[1]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是其常見類型，多由高能量損傷所致，是脛骨平臺骨折中最為嚴(yán)重且復(fù)雜的類型，可造成脛骨平臺關(guān)節(jié)面粉碎，軟組織損傷嚴(yán)重，處理較為復(fù)雜[2]。隨著近年來骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，解剖復(fù)位鋼板內(nèi)固定以效果肯定、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于脛骨平臺骨折的治療中，得到臨床研究者的肯定，但對其手術(shù)切口的設(shè)計(jì)仍存在爭議[3]。本研究針對SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療，探討其臨床療效，以期為該類型骨折的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2018年12月本院收治的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者24 例，隨機(jī)分為研究組與對照組，各12 例。研究組中男7 例，女5 例；年齡20～69歲，平均（44.95±5.14）歲；骨折部位：左側(cè)6例，右側(cè)6例；Schatzker分型：Ⅴ型5例，Ⅵ型7例。對照組中男8例，女4例；年齡19～68歲，平均（45.12±5.75）歲；骨折部位：左側(cè) 7 例，右側(cè) 5 例；Schatzker 分型：Ⅴ型 4 例，Ⅵ型 8 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 光、CT 或MRI 檢查確診分型為SchatzkerⅤ型、Ⅵ型；外傷史明確，為閉合性骨折及新鮮骨折（傷時至手術(shù)≤2周）；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；傷肢既往有外傷史或手術(shù)史；合并多發(fā)傷或多發(fā)骨折；合并血管神經(jīng)損傷；心肺肝腎嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組給予內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。患者行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，將空氣止血帶置于大腿根部，患肢膝關(guān)節(jié)下方安置襯墊使其略屈膝。手術(shù)采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)聯(lián)合入路，兩切口間距≥7 cm。先于髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 cm 處做一倒“L”型切口，逐層切開皮下組織，顯露鵝足，向前方牽開，顯露內(nèi)側(cè)柱和后柱骨折線，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、碎骨塊，仔細(xì)探查脛骨平臺骨折情況，復(fù)位后內(nèi)側(cè)移位骨塊，以“T”型鎖定鋼板做有限內(nèi)固定，以小螺釘固定；改變體位為仰臥位，經(jīng)前外側(cè)入路取弧形切口，自髕骨外側(cè)1.5 cm 向遠(yuǎn)端延伸，暴露脛骨平臺外側(cè)柱，顯露外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)面；若存在關(guān)節(jié)面塌陷經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合撬撥頂起塌陷的骨塊，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨以恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整，直視下復(fù)位滿意后選2.0 mm 克氏針臨時固定，應(yīng)用高爾夫型鋼板固定，拔除克氏針，在C 臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位情況。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，行常規(guī)抗感染、加壓包扎等支持治療；術(shù)后即行主動踝泵、股四頭肌收縮等功能鍛煉，3～5 d行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后8周行部分負(fù)重練習(xí)，3個月左右逐漸負(fù)重行走。

1.2.2 對照組 對照組給予前正中單切口入路進(jìn)行手術(shù)。麻醉和體位等準(zhǔn)備工作同研究組，取前沿正中切口，逐層切開皮下組織直至深筋膜，將皮下組織和深筋膜縫合若干針再整體掀起，貼骨膜剝離脛前肌與內(nèi)側(cè)鵝足，充分暴露脛骨平臺及脛骨上段，對骨折斷端進(jìn)行撬拔復(fù)位，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨，透視下確認(rèn)脛骨內(nèi)外側(cè)平臺復(fù)位狀態(tài)，再將解剖鋼板放置在骨折外側(cè)固定骨折處，鋼板近端用皮質(zhì)骨螺釘固定、遠(yuǎn)端用松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)畢治療同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后即刻測量脛骨平臺相關(guān)角度。其中術(shù)后即刻測量角度包括脛骨內(nèi)側(cè)平臺后傾角、外側(cè)平臺后傾角、平臺內(nèi)翻角，在術(shù)后即刻使用角度測量裝置測量。②膝關(guān)節(jié)功能：觀察兩組患者術(shù)后3 個月的膝關(guān)節(jié)功能，判定標(biāo)準(zhǔn)采用Rasmussen 評分。膝關(guān)節(jié)無疼痛、行走正常、活動度正常、穩(wěn)定性好、無膝伸直缺失為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛、戶外行走＞1 h、活動度＞120°、屈曲20°時不穩(wěn)定、伸直缺失＜10°為良；膝關(guān)節(jié)固定性疼痛、戶外行走0.25～1 h、活動度90°～120°、伸直不穩(wěn)定＜10°、膝伸直缺失10°～20°為可；膝關(guān)節(jié)活動后持續(xù)性疼痛、僅能室內(nèi)行走、活動度60°～90°、伸直不穩(wěn)定＞10°、膝伸直缺失＜20°為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后即刻測量脛骨平臺相關(guān)角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

平臺內(nèi)翻角（°）85.46±7.67 85.50±7.98組別研究組對照組例數(shù)12 12術(shù)中出血量（mL）206.16±19.04 189.27±18.79手術(shù)時間（min）156.43±16.38 143.37±15.55術(shù)后引流量（mL）92.57±8.65 87.75±9.07內(nèi)側(cè)平臺后傾（°）15.36±2.21 16.42±2.54外側(cè)平臺后傾角（°）10.22±1.94 10.43±1.87

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 研究組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

3 討論

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)比較常見的一種骨折類型，大多是由高能量創(chuàng)傷所致，往往涉及干骺端及骨干，骨折粉碎程度高，且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。該類骨折的治療存在復(fù)位固定較為復(fù)雜、固定易丟失、術(shù)后并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，因此，目前仍是創(chuàng)傷骨科治療的難題[4]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的第一選擇，該術(shù)式可在確保骨折愈合的基礎(chǔ)上，盡可能的恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面，但其切口選擇仍是臨床上研究的焦點(diǎn)[5]。正中縱切口和外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口是目前常用的切口方式。前正中單一切口行鋼板固定術(shù)可實(shí)現(xiàn)對脛骨平臺雙髁的解剖固定，但皮瓣剝離范圍大，可進(jìn)一步破壞已經(jīng)損傷的軟組織，且脛前區(qū)是相對缺血區(qū)，更易出現(xiàn)軟組織壞死、感染等并發(fā)癥[6]；同時，廣泛的剝離對骨折部位的血運(yùn)造成一定破壞，不利于骨折的術(shù)后愈合，易造成骨折延遲愈合及骨不連[7]。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可充分顯露脛骨近端內(nèi)、外側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折端，直視下使骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，且內(nèi)外側(cè)雙鋼板可對復(fù)位后的脛骨平臺提供穩(wěn)定持續(xù)的固定和支撐，有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，最大化恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[8]；兩切口相距≥7 cm，對脛前區(qū)軟組織影響較小，有效減少軟組織壞死、感染等并發(fā)癥[9]；同時，后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路無需顯露膝關(guān)節(jié)后側(cè)的神經(jīng)、血管，從而簡化手術(shù)操作，創(chuàng)傷更小[10]。

本研究中，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后即刻測量脛骨平臺相關(guān)角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相較于前正中單切口入路，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定應(yīng)用于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折并不會加大手術(shù)創(chuàng)傷，操作簡單、固定可靠；此外，研究組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Rasmussen 評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），表明該術(shù)式可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折臨床效果顯著，能有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，且不會增加術(shù)中創(chuàng)傷、手術(shù)時間等，值得臨床推廣應(yīng)用。