安徽省阜南縣縣域醫共體建設成效分析

劉雪薇 許寒冰 崔倩倩 孔楊

縣域醫療服務體系是連接基層醫療服務和城市優質醫療資源的重要樞紐，是推動我國分級診療制度落地、實現健康中國的關鍵環節[1]。2013年，國家層面提出開展“醫療聯合體”建設[2]；2015年2月，安徽省醫改辦、原安徽省衛生計生委、人社廳、財政廳聯合下發《關于開展縣域醫療服務共同體試點工作的指導意見》[3]；2015年4月，阜南縣搶抓安徽省醫改試點的機遇，開始實施“縣域醫療服務共同體”（以下簡稱縣域醫共體）試點工作。縣域醫共體是農村開展醫療聯合體建設的主要模式，指通過整合縣、鄉、村三級醫療衛生資源，建立以利益為紐帶、以醫保基金為杠桿、以規范診療服務為支撐、醫防融合、協同聯動的整合型醫療服務系統[4]。目前,安徽省縣域醫共體模式可以分為3種形式，即普通縣域醫共體模式、托管式縣域醫共體模式、緊密型縣域醫共體模式。在安徽省縣域醫共體的總體設計框架下，阜南縣積極探索了托管型縣域醫共體模式，在鄉村一體化管理的基礎上，突破原有管理體系，將縣域醫共體內的鄉鎮中心衛生院確定為縣級醫院分院，由縣級醫院副院長全程督導托管，并選派縣級醫院中層骨干擔任分院院長，重新組建衛生院領導班子[5]。

至今，阜南縣縣域醫共體建設已走過4年多的歷程并初戰告捷，被國務院醫改辦樹立為縣域醫共體“樣板縣”[6]。本文通過收集相關指標數據，分析阜南縣縣域醫共體建設取得的主要實踐成效，總結經驗及問題并提出進一步推動阜南縣縣域醫共體建設的政策建議，同時為我國其他地區推進醫共體建設提供經驗借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

本研究所用的數據主要來源于國家人口與健康科學數據共享服務平臺地方服務中心及安徽省縣市官方統計資料，主要包括農村三級醫療衛生服務網數據中心提供的醫共體數據集、《2015年-2018年阜陽市新型農村合作醫療進展情況統計表》等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究

通過中國知網、萬方和維普等數據庫以及國家衛生健康委員會，省、市、縣衛生行政官方網站查找和收集相關政策及文獻資料，分析整理阜南縣醫共體改革的實施路徑及實施成效，基于相關研究報告，為本研究提供理論支持。

1.2.2 數據分析

在查閱相關政策文件及文獻的基礎上，選定分析指標，主要包括住院總費用、住院補償支出、住院補償人次、新農合實際報銷比、城鄉居民實際住院補償比、患者負擔比等，運用Excel進行描述性統計分析，比較阜南縣醫共體改革實施前后各項指標變化情況及趨勢，總結并探討分析其原因，進而提出合理建議。

2 結果

2.1 住院總費用及患者負擔情況

2018年阜南縣居民住院總費用較2014年整體呈上升趨勢，但其環比增長速度明顯下降，住院費用增長得到有效控制，特別是在2015年實施縣域醫共體后，增長速度顯著下降，較2014年下降了6.13個百分點，2016年住院費用甚至出現負增長，但自2016年后，住院費用出現再度增加的趨勢。此外，可以發現，雖然總費用不斷增加，但患者的住院費用負擔比卻呈逐年下降趨勢。詳情見表1。

2.2 縣域內外就診情況

整體來看，阜南縣縣域內外住院補償支出均呈增加趨勢，但縣域外增長速度更快。2016年縣域內住院補償支出較2015年增長26.03個百分點后，2017年出現負增長現象，而縣域外住院補償支出一直保持穩定增長的趨勢，且增長速度逐年加快。與此同時，2015～2018年，縣域內外新農合住院補償受益人次整體呈增長趨勢，縣域外住院補償人次持續性穩定增加，而縣域內在2016年大幅增長后開始出現負增長，雖然2018年較2015年仍是增加的，但其趨勢不容樂觀。此外，由縣域內外住院分布情況可知，阜南縣在實施縣域醫共體后，新農合參保居民在縣域內住院比重出現短暫性上升，但自2016年后，縣域內住院比重一直呈下降趨勢，整體上參保居民在縣域內住院比重呈下降趨勢，而縣域外住院比重除2016年下降外，呈逐年上升趨勢。詳情見表2。

表2 阜南縣縣域內外新農合住院分布及補償情況

2.3 基層醫療服務情況

2015～2018年，阜南縣縣域內基層住院補償支出在2016年明顯升高后開始下降，2018年住院補償支出比2015年下降了23.28個百分點；而縣級住院支出一直處于穩定增長態勢，逐年環比增長速度分別為25.35%、3.79%、16.26%。與此同時，2015～2018年，縣級住院補償人次在逐年增長，與2015年相比，2018年增加了27.92%；而基層住院補償人次在2016年達到高峰（5.02萬人次）后開始下降，2018年與2015年相比下降了31.84%。此外，從縣內住院分布來看，2015～2018年，新農合參保人群在縣級的住院人次及其占比逐年增加，而基層住院人次占比在2016年明顯提升后又迅速下降，與2015年相比，2018年基層住院人次占比下降了將近10%。詳情見表3。

2.4 實際報銷情況

表3 阜南縣縣域內新農合住院分布及補償情況

2014～2018年，阜南縣新農合實際報銷比例呈逐年上升趨勢，其中2017年較2016年增幅最大，增長了5%。與此同時，城鄉居民實際住院補償比也逐年增加，特別是2016年，實際住院補償比較2015年增長了3.58%。

此外，阜南縣全縣住院補償人次整體也呈上升趨勢，2016年補償人次最多，但其后2年住院補償人次開始呈現逐年下降趨勢。但整體來看，2018年較2014年仍上升了2.58個百分點。詳情見表4。

表4 阜南縣實際報銷比例及受益人次

3 討論

3.1 醫共體整體運行狀況良好，居民“看病貴”難題得到改善

自縣域醫共體政策實行以來，阜南縣加大財政對醫療衛生傾斜力度，積極支持阜南縣醫共體建設，同時著力推進醫保支付方式改革，實行區域人頭付費制度，調動了醫療機構控制成本、控制費用不合理增長的積極性。此外，新農合實際報銷比例不斷增長，城鄉居民實際住院補償比也不斷提高。由于醫療費用的過快增長，患者的住院負擔比例還處于較高水平，但縱向來看，呈下降趨勢，居民個人實際醫療費用支出減少，并且住院費用增長得到有效控制，住院補償受益人次較改革前明顯增加，有力緩解了群眾“看病貴”的難題。

目前，縣域醫共體已覆蓋全縣所有鄉鎮，工作制度進一步完善，對口幫扶工作呈制度化、規范化、常態化，縣鄉醫療機構服務能力明顯提升。2019年上半年，縣級醫院三四類手術達到5 200臺次，卒中和胸痛中心診療服務量長期位居全國前3名。目前已有21家衛生院恢復外科業務，上半年外科手術實施1 600臺次，同比增長2倍，門診人次同比增長10%。嚴格落實縣鄉醫療機構病種分類收治管理辦法，上半年實現雙向轉診1.2萬例。縣域醫共體按人頭付費機制持續鞏固，縣域醫共體結余資金實行有效分配，“臨床路徑+按病種付費”執行率達到60%以上。對此，應積極鼓勵縣域醫共體實施帶來的正向效應，進一步完善落實醫保政策，尤其是新農合制度，以保障農民醫療救助的利益和水平，促進健康脫貧。此外，進一步加強城鄉居民大病保險補償，積極發揮醫保基金的杠桿作用，推動阜南縣縣域醫共體建設共心、共管、共利，實現利益各方協作共贏。

3.2 針對縣域內外就診流向不穩定狀況應建立合理的就診引導機制

為實現醫療服務改革，讓群眾就近享受優質醫療服務，阜南縣自2015年起，開始實施“縣域醫療服務共同體”試點工作，以創新運行機制為核心，通過整合縣鄉醫療衛生服務資源、實行區域集團化經營管理等綜合改革，整體提高縣域醫療資源的配置和使用效率，提高縣鄉兩級醫療服務能力。由分析結果來看，自2015年醫共體實施1年后，2016年各項指標都得到明顯改善，縣域內整體住院補償支出、住院補償人次及住院比例均得到明顯提升，這與其他學者研究結果一致[4-5,10-11]，并且就安徽省其他縣域醫共體實施情況來看也有相同成效[1,12-14]。但自2017年后，又開始出現下降和回跌趨勢，說明縣域醫共體的實施產生了一定的正向作用，但其持續性不強，對此進一步分析原因有：①作為牽頭醫院的縣級醫院醫療服務能力有限，加上縣內外規范轉診報銷比例提高，大病保險補償提高，使得一些患有重大疾病的患者選擇縣外就診；②隨著醫保制度改革，縣外住院保底補償比例不斷提高，即使縣內醫院有能力醫治，患者仍舊選擇去縣外更高級別的醫院就診；③隨著居民經濟及生活水平的提高，人們對醫療衛生服務質量的要求提高，愿意花錢去級別更高的醫院就診。

大量參合患者的縣外就醫，會造成部分衛生資源的浪費和閑置。對此，各醫療機構需根據自己的功能定位及相關要求，嚴格制定并落實質控監測指標體系及質控各項工作，并積極總結反饋，動態、持續改進醫療衛生服務質量。同時建立合理的縣域外就診引導機制，強化縣域外就醫的篩選與分流，引導居民合理就醫，并建立起合理的轉診機制。當患者處于康復恢復階段時，及時向縣內或下級醫療機構轉診，真正做到“大病不出縣、小病不出鄉(鎮)”。

3.3 切實發揮縣域醫共體的優勢并提高縣域內基層醫療服務質量

縣域醫共體試點的首要內容就是推進分級診療，按照“基層首診、急慢分治、雙向轉診、連續服務”的原則，一般常見病留在鄉鎮衛生院診治；輕度疑難復雜或急性期的常見病，應由縣級醫院派專家現場指導鄉鎮衛生院就地治療；受鄉鎮衛生院技術條件所限難以診治的，應轉往縣級醫院診治。村衛生室和鄉鎮衛生院轉來的患者，縣級醫院應優先安排入院。縣級醫院與鄉鎮衛生院建立雙向轉診。在縣級醫院完成難度較大的診治且病情平穩后，轉回鄉鎮衛生院，縣級醫院派原經治醫生跟蹤患者至鄉鎮衛生院，指導后續診治工作。阜南縣縣域醫共體在一定程度上整合縣域內各級醫療機構衛生資源，但是基層衛生資源利用率低，特別是基層的住院補償支出、住院補償人次及住院比例，2018年甚至比2014年還要低，顯著存在基層服務水平低的問題。對此進一步分析原因有：①雖然政府等有關部門加大了對基層醫療機構的政策、財政、技術、設備與人才等支持，但基層服務能力在短時間內還不能實現質的提高，造成患者對其服務能力仍舊存在質疑并失去信心；②雖然基層醫療機構的醫療衛生服務質量有一定的提升，基礎設施、設備等有所完善，整體呈現出發展向上的良好態勢，但與上級要求和群眾需求相比，都還有一定差距，對于一些患有一般疾病但追求高質量醫療服務的居民仍舊會選擇到縣級醫療機構就診；③存在相當一部分患者對相關政策及醫療衛生知識認知較少，因而仍舊存在盲目追求大醫院就診現象；④縣域醫共體部分支持政策試行期僅為1年，如個性化簽約服務，試行期間若居民不滿意，試行期結束后可以調換，也可以不再簽約等，這可以解釋為什么縣域醫共體實施1年后指標均有所改善提升，而大部分指標后續又出現了回跌的現象。

應切實發揮縣域醫共體的優勢，繼續促進醫共體牽頭醫院對基層醫療機構病歷書寫、護理、院感等基礎性工作的培訓，醫療質量管理方面堅持以問題為導向，并嚴格督促跟蹤整改落實情況，確保問題得到有效緩解或解決，促進優質醫療資源縱向流動，提高基層醫療機構的服務能力，夯實基層醫療機構的醫療質量基礎，并充分利用信息化手段開展遠程會診，鼓勵醫生多點執業，通過信息化平臺實現縣域醫共體醫生一對一指導，同時提高基層醫療機構工作人員的職業福利待遇，加強人才引進和培養力度，提高基層醫療隊伍實力。最后，加大對基層醫療機構建設的宣傳力度，包括設備情況、醫資力量等，鼓勵基層醫務人員進社區提供醫療知識普及，并為居民提供簡單的身體檢查，提高居民對基層醫療機構的信任，吸引患者到基層醫院就診。