冠狀動脈搭橋術后癥狀群軌跡變化研究

魏小勇，姚春月

1.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009；2.杭州師范大學附屬醫院，浙江杭州 310015

冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass grafting, CABG)是用于治療冠狀動脈疾病的常見手術之一[1]。盡管CABG水平不斷提升，但是術后一些癥狀(如疲勞、疼痛、呼吸困難和睡眠障礙)在出院后數周甚至更長時間持續出現，且癥狀可能隨時間而加重，對患者術后生活質量產生嚴重影響，給家庭和社會造成重大負擔[2]。因此，識別CABG術后3個月內癥狀群的發展軌跡和變化趨勢(簡稱癥狀群軌跡變化)，給予有效干預，有利于患者康復。筆者對132例患者CABG術后3個月內癥狀群軌跡變化進行研究，以確定與癥狀相關的危險因素?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：浙江大學醫學院附屬第二醫院心臟外科住院患者，首次行CABG術；術后ICU住院時間在1周以內的患者；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：無法對自己的癥狀準確描述者；行CABG聯合其他手術，如聯合瓣膜置換術；術后患有其他影響癥狀的疾病或創傷，如癌癥、腦卒中等；語言交流障礙者；任何原因拒絕參與者。脫落標準：3個月內因病再次住院，在數據收集期間去世。2016年3月至2018年10月，符合納入和排除標準的患者132例，數據收集過程中無脫落病例。132例患者中男86例，女46例；年齡18～84歲，平均年齡(56.4±14.3)歲；初中及以下65例，高中34例，大專及以上33例；有工作77例，無工作55例；體質指數(BMI)17.3～36.3，平均(26.1±2.6)；有吸煙史78例，有飲酒史39例，規律運動49例，伴有高血壓96例、糖尿病45例、心力衰竭31例；左心室射血分數19%～77%，平均(54.2±10.5)%；重建血管數1～4條，平均(2.9±0.9)條；ICU住院時間1～7 d，平均(4.3±1.3)d。

1.2 研究工具

1.2.1患者一般資料調查表

患者一般資料調查表內容包括性別、年齡、受教育程度、工作狀態(有無)、BMI、吸煙(有無)、飲酒(有無)、規律運動(有無)、高血壓(有無)、糖尿病(有無)、心力衰竭程度、左心室射血分數、重建血管數、體外循環使用(是否)、ICU住院時間等。心力衰竭程度采用紐約心功能分級(NYHA)[3]評價。重建血管數：計數左主冠狀動脈、右冠狀動脈、左前降支冠狀動脈、左旋支冠狀動脈重建的血管數。

1.2.2Memorial心力衰竭癥狀評估量表(MSAS-HF)

該量表涵蓋了心力衰竭患者可能出現的所有癥狀，包括生理、心理及心力衰竭3個癥狀亞量表共32個癥狀，從癥狀的發生與否、頻率(Likert 1～4級評分，從“很少”到“幾乎一直持續”)、嚴重程度(Likert 1～4級評分，從“輕度”到“非常嚴重”)、困擾程度(Likert 0～4級評分，從“一點沒有”到“非常嚴重”)4個方面評估患者癥狀的發生狀況和癥狀的特點。每個癥狀的總分范圍為1～4分，定義1～<2分為輕度，2～<3分為中度，3～4分為重度，癥狀得分≥2分時對患者的生活質量即可產生影響。該量表的信效度評價，總量表及生理、心理、心力衰竭癥狀亞量表各自的Cronbach’s α系數分別為0.946、0.925、0.898、0.807[4]。

1.3 研究方法

患者一般資料及術前、術后1周的MSAS-HF評價通過電子病歷系統和對患者的詢問獲得；術后6周及術后3個月通過電話回訪患者本人獲得MSAS-HF癥狀的評級數據，部分患者的數據為術后來院復查時詢問獲取。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。使用潛類別增長模型(LCGM)確定患者癥狀軌跡中是否存在潛在模式或潛在類別，x2檢驗用于比較潛在模式之間是否存在差異。采用多元邏輯回歸分析評估影響癥狀的危險因素。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間MSAS-HF評分情況

132例患者術前MSAS-HF評價中，32個癥狀中6個癥狀(心絞痛、睡眠障礙、呼吸困難、疲勞、抑郁、焦慮)平均評分≥2分，其他26個癥狀評分<2分；術后不同時間段MSAS-HF評價，6個癥狀(心絞痛、睡眠障礙、呼吸困難、疲勞、抑郁、焦慮)呈現快速緩解、輕度緩解和逐漸緩解3種趨勢，其他26個癥狀因評分未達2分，考慮對患者的生活質量未產生明顯影響，不需要進行臨床干預，故未做軌跡研究。MSAS-HF中6個癥狀不同時間點評分見表1。

2.2 癥狀軌跡

選擇術前平均評分≥2分的6個癥狀(心絞痛、睡眠障礙、呼吸困難、疲勞、抑郁、焦慮)做LCGM模型構建，繪制6個癥狀及相應嚴重程度軌跡圖，見圖1，6個癥狀的不同軌跡中患者人口學分布差異見表2。

表1 MSAS-HF中6個癥狀不同時間點評分(n=132)

2.2.1心絞痛癥狀軌跡

軌跡1(T1)是中度快速緩解型，約85%患者術前心絞痛評分較高，但術后1周時心絞痛評分已顯著下降(F=183.868,P<0.01)；軌跡2(T2)是持續輕度型，15%患者術前心絞痛評分較低，術后進一步緩解，但心絞痛評分與術前相比均無統計學差異。見圖1(a)。

2.2.2睡眠障礙癥狀軌跡

軌跡1(T1)是輕度型，約49%患者在手術前后均有輕微的睡眠障礙，手術前后均無明顯差異；軌跡2(T2)是中度型，約51%患者在術前有較嚴重的睡眠障礙，但術后隨時間延長逐漸緩解，于術后6周隨訪時顯著改善(F=143.175,P<0.01)。見圖1(b)。

2.2.3呼吸困難癥狀軌跡

軌跡1(T1)是無/輕度型，約17%患者術前表現為無或輕度呼吸困難，術后隨訪中均無明顯變化；軌跡2(T2)是中度快速緩解型，約38%患者術前有中度呼吸困難，于術后1周即可顯著改善(F=576.573,P<0.01)；軌跡3(T3)是中度逐漸緩解型，約45%患者術前有中度呼吸困難，于術后逐漸改善，曲線斜率基本保持一致，于術后6周時顯著改善(F=180.615,P<0.01)。見圖1(c)。

2.2.4疲勞癥狀軌跡

軌跡1(T1)是無疲勞癥狀，約19%患者在手術前手術后均無明顯疲勞表現；軌跡2(T2)是輕度型，約61%患者術前有輕度疲勞癥狀，于術后6周隨訪時顯著改善(F=194.607,P<0.01)；軌跡3(T3)是中度型，約20%患者術前有中度疲勞癥狀，于術后有所改善，但經比較差異無統計學意義。見圖1(d)。

2.2.5抑郁癥狀軌跡

軌跡1(T1)是輕度型，約39%患者術前持續輕度抑郁癥狀，于術后1周時顯著改善(F=45.527,P<0.01)；軌跡2(T2)是中度型，約45%患者術前為中度抑郁，術后逐漸緩解，于術后6周時顯著改善(F=28.968,P=0.001)；軌跡3(T3)是持續重度型，約16%患者術前為重度抑郁，術后較術前稍有改善，但經比較差異無統計學意義。見圖1(e)。

2.2.6焦慮癥狀軌跡

軌跡1(T1)是無焦慮癥狀，約26%患者在手術前手術后均無焦慮癥狀出現；軌跡2(T2)是輕度快速緩解型，約45%患者術前為輕度焦慮，于術后1周時顯著改善(F=108.124,P<0.01)；軌跡3(T3)是中度逐漸緩解型，約29%患者術前為中度焦慮，于術后逐漸緩解，并且在術后6周隨訪時，經比較差異具有統計學意義(F=122.552,P<0.01)。見圖1(f)。

圖1 6個癥狀及相應嚴重程度軌跡圖

表2 6個癥狀的不同軌跡中

2.3 影響癥狀軌跡的相關因素

根據癥狀軌跡分析，軌跡1(T1)的預后相對較好，故選擇軌跡1(T1)作為對照組，進行多元邏輯回歸分析，結果見表3。對于心絞痛癥狀，ICU住院時間較長的患者較ICU住院時間較短的患者，更容易出現嚴重的心絞痛軌跡(OR=6.449，P=0.017)，該類患者中，行體外循環下CABG的患者，心絞痛癥狀緩解的更顯著(OR=0.214，P=0.042)。對于呼吸困難癥狀，年齡≥65歲患者較年齡<65歲的患者，更容易出現最嚴重的呼吸困難軌跡(OR=9.321，P<0.001)。對于疲勞癥狀，ICU住院時間較長(OR=7.627，P=0.002)或建立血管數較少(OR=5.871，P=0.019)的患者更容易出現最嚴重的疲勞軌跡。對于抑郁癥狀，吸煙的患者最有可能出現最差的恢復軌跡(OR=6.476，P=0.018)，而且缺乏規律運動的患者更有可能經歷較長時間的抑郁癥消退期(OR=3.148，P=0.034)。建立血管數少的患者更容易存在較差的睡眠(OR=4.133，P=0.039)以及更嚴重焦慮癥狀(OR=4.423，P=0.040)。

患者在人口學上分布差異 例

3 討論

3.1 CABG術后患者存在多個癥狀軌跡

本研究結果顯示，CABG術后3個月，最困擾患者的癥狀是心絞痛、呼吸困難、抑郁、疲勞、睡眠障礙和焦慮，且每種癥狀具有不同的嚴重程度。據此，構建出不同嚴重程度癥狀的恢復軌跡。CABG患者術后3個月各癥狀總體在逐漸緩解：心絞痛癥狀中度疼痛快速緩解，輕度疼痛較為持續；輕度睡眠障礙癥狀無明顯差異，中度睡眠障礙逐漸緩解；輕度呼吸困難無明顯變化，中度呼吸困難部分快速緩解、部分逐漸緩解；部分患者無明顯疲勞表現，輕度、中度疲勞逐漸緩解；輕度抑郁術后明顯改善，中度抑郁逐漸緩解，重度抑郁較為持續；部分患者持續無焦慮癥狀，輕度焦慮快速緩解，中度焦慮逐漸緩解。

3.2 影響CABG術后患者存在多個癥狀軌跡的原因分析

本研究發現年齡≥65歲、ICU住院時間較長、建立的血管數較少、非體外循環下行CABG以及吸煙和缺乏規律運動等因素與CABG術后患者較差的癥狀軌跡相關。在手術前認識到這些危險因素和相應的潛在恢復模式，可以為CABG術后患者提供有針對性的出院康復計劃。

表3 癥狀軌跡的影響因素

3.2.1ICU停留時間

本研究結果表明，ICU停留時間較長(4～7 d)的患者更有可能存在持續的心絞痛，這可能是因為較長時間ICU住院的患者的心肌損傷面積更大或是出現了其他并發癥，影響了患者的恢復，導致存在了持續的心絞痛[5]。長時間的ICU停留，相對封閉的環境和缺乏家人的陪伴與關愛，受制于心功能的影響和絕對臥床的約束，患者運動量下降，更容易出現疲勞的癥狀和抑郁狀態[6]，尤其對于機械通氣患者，甚至出現譫妄癥狀，這與ICU的環境、睡眠剝奪和使用鎮靜鎮痛藥物存在一定的關系[7]。

3.2.2體外循環

本研究發現體外循環和非體外循環下行CABG相比，體外循環與手術后心絞痛快速緩解有相關性。王消防等[8]在體外循環與非體外循環的對比研究中，認為非體外循環減少了血制品的使用量和體外循環帶來的影響，如無心臟靶血管問題，推薦使用非體外循環下CABG。但是，Kowalewski等[9]研究發現，對于心肌梗死高風險患者，體外循環下CABG的收益更大。一項來自51個研究的16 904例的薈萃分析顯示，非體外循環與搭橋失敗和血運重建(體外循環)有相關性[10]。這些高級別等級的證據可能更支持目前的發現，即體外循環患者心絞痛緩解更加顯著。因為，體外循環下，心臟暫時停搏，手術操作更加快和準，縮短了整體手術時間。因此體外循環下CABG術后心絞痛的快速恢復，縮短了ICU的停留時間，加速了出院后呼吸困難、疲勞感和抑郁癥狀恢復。

3.2.3年齡

本研究結果發現年齡≥65歲的患者更容易出現最嚴重的呼吸困難和抑郁軌跡，考慮與高齡患者的心肺儲備功能較差，對疾病缺乏全面的認識和理解，更加容易出現呼吸困難和抑郁狀態[11]。本研究發現這些軌跡之間表現出了異質性，必須加以區分。因此，需要更多的研究來確定年齡對呼吸困難和抑郁軌跡的影響。

3.2.4建立的血管數

建立血管數少的患者更容易出現最嚴重的疲勞癥狀軌跡，3個月后仍然具有疲勞癥狀。該發現具有重要意義，因為疲勞是心力衰竭患者預后不良和高病死率的預測指標[12]。值得注意的是，本研究中多達20%的患者術后疲勞癥狀得分僅略有降低。分析可能原因為建立較少血管數的患者，通常在左主冠狀動脈和/或左前降支冠狀動脈近端受阻，因此在手術期間通常需要更長的血管鉗夾時間。由于CABG時間的延長以及由此相關的ICU停留時間更長，因此血管數建立較少的患者更有可能經歷更嚴重的疲勞癥狀軌跡。

3.2.5運動

無規律運動的患者更容易出現更嚴重的呼吸困難。分析可能原因為運動催生的神經源性分化因子(NeuroD1)可使局部新生神經元增多并保護運動功能[13]。運動可以減輕精神壓力，能使腦血流量和內啡肽分泌增加，進而減輕呼吸困難癥狀。規律運動與抑郁的嚴重程度有密切相關性，強烈建議在CABG術后，患者心肺功能可以耐受的前提下進行早期規律運動。

3.2.6吸煙

本研究顯示吸煙與最嚴重的抑郁、焦慮、疲勞軌跡有關。目前認為，尼古丁通過激活大腦皮層多巴胺系統產生興奮性、依賴性，當尼古丁突然戒斷時，會導致精神和神經學依賴癥狀。吸煙成癮的發生和抑郁的產生二者在機體內可能有共同的神經遞質通路，吸煙能促進腦中多巴胺、5羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、γ氨酪酸和谷氨酸鹽等生物胺神經遞質的釋放，而各種抗抑郁藥物也是通過調節這些生物胺神經遞質通路起作用[14]。因此，吸煙和抑郁之間的相關性可能是雙向的，強烈建議行CABG的患者戒煙，以減輕抑郁、焦慮等癥狀。