烏司他丁聯(lián)合CVVHDF 腎臟替代治療模式對(duì)ICU 膿毒癥急性腎損傷患者腎功能及炎癥介質(zhì)的影響

楊燁 肖淑楠 華元元

（河南省湯陰縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 湯陰456150）

膿毒癥是由嚴(yán)重感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，易發(fā)展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。急性腎損傷（Acute Kidney Injury,AKI）是指由各種原因引起的持續(xù)和突發(fā)性的腎功能下降。近年在重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit,ICU）中，AKI 是一種常見(jiàn)病，大約47.5%患者發(fā)生于膿毒癥；AKI 也是預(yù)測(cè)膿毒癥患者病死率的重要因素。膿毒癥患者由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，引發(fā)全身血管阻力下降和動(dòng)脈血管舒張，造成血管充盈不足、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，導(dǎo)致腎臟血流量下降，進(jìn)而發(fā)生AKI[1]。本研究旨在探討烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）腎臟替代治療模式對(duì)ICU 膿毒癥AKI 患者腎功能和炎癥介質(zhì)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年7 月～2019 年7月收治的97 例ICU 膿毒癥AKI 患者，以抽簽法分為對(duì)照組48 例和觀察組49 例。對(duì)照組男26 例，女22 例；平均年齡（59.01±4.21）歲。觀察組男 28 例，女21 例；平均年齡（59.08±4.23）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥和急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）為 15～30 分；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、自身免疫性疾??；接受過(guò)腎移植手術(shù)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予CVVHDF 腎臟替代治療模式，采用瑞典Prismaflex 血液凈化系統(tǒng)、AN69-M100 聚丙烯腈膜血濾器、碳酸氫鹽置換液（生理鹽水3 000 ml+5%葡萄糖750 ml+5%碳酸氫鈉200 ml+10%氯化鉀10 ml+25%硫酸鎂5 ml），透析液采用復(fù)方林格氏液，治療參數(shù)：碳酸氫鹽置換液流速35 ml/（kg·h），血液流速180 ml/min，透析液流速2 000 ml/h?？鼓貉獮V器采用12.5 U/ml 2 L 肝素鈉生理鹽水預(yù)沖洗，使用肝素抗凝，維持活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）在正常范圍的1.5～2.0 倍。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，烏司他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20040506）每次將100 U 烏司他丁溶于2 ml生理鹽水注射液中，緩慢靜推，3 次/d。兩組患者均持續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組臨床療效比較。顯效：膿毒癥癥狀消失，感染病灶得到控制，APACHEⅡ評(píng)分正常；有效：膿毒癥癥狀改善，感染病灶未完全控制，APACHEⅡ評(píng)分下降；無(wú)效：膿毒癥癥狀、感染病灶無(wú)改善或加重，APACHEⅡ評(píng)分未降低。總有效=顯效+有效。（2）腎功能指標(biāo)比較。抽取患者空腹靜脈血分離血清，采用免疫比濁法檢測(cè)血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血清胱抑素（CysC）。（3）炎癥介質(zhì)水平比較。抽取患者空腹靜脈血離心，以免疫層析法檢測(cè)超敏C- 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；以雙抗體夾心法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（>）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組顯效30例，有效16 例，無(wú)效3 例，治療總有效率為93.88%；對(duì)照組顯效20 例，有效17 例，無(wú)效11 例，治療總有效率為77.08%。兩組患者治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后觀察組BUN、SCr、CysC 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

1.12±0.36*2.67±0.38*20.626 6 0.000 1 CysC（mg/L）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療后SCr（μmol/L）治療前 治療后49 48 t P 13.58±3.07 13.59±3.10 0.016 0 0.987 3 7.21±1.23*10.28±1.25*12.191 9 0.000 1 351.24±60.17 353.28±60.21 0.166 9 0.867 8 130.27±30.67*264.23±30.88*21.435 0 0.000 1 4.08±0.84 4.10±0.85 0.116 6 0.907 5

2.3 兩組患者治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 治療前兩組炎癥介質(zhì)水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組 hs-CRP、TNF-α、IL-6 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（）

表2 兩組患者治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

IL-6（ng/L）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n hs-CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（ng/L）治療前 治療后49 48 t P 20.32±2.47 20.35±2.50 0.059 4 0.952 7 9.27±1.52*15.22±1.56*19.026 2 0.000 1 253.44±32.79 254.57±32.81 0.169 6 0.865 7 80.79±20.17*162.74±20.18*20.001 8 0.000 1 139.48±24.37 139.57±24.41 0.018 2 0.985 5 40.26±12.35*78.22±12.41*15.099 0 0.000 1

3 討論

膿毒癥在ICU 是常見(jiàn)危重病癥，其病死率可達(dá)20%～25%。腎臟是膿毒癥最常累及的器官之一，膿毒癥中AKI 的發(fā)病率為10%～31%，在膿毒癥休克中可達(dá)45%～78%。膿毒癥發(fā)病時(shí)，內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)通過(guò)受損的內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)血管活性物質(zhì)失衡，造成全身微循環(huán)功能障礙。腎臟由于濾過(guò)功能和豐富的血流量接觸較多的炎癥介質(zhì)和致病源，引發(fā)腎組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)展為AKI[3]。針對(duì)膿毒癥AKI 患者進(jìn)行合理和規(guī)范化的治療，助于提高生存率，促進(jìn)患者康復(fù)。

膿毒癥AKI 患者由于微血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腎小管上皮細(xì)胞受損等因素，影響腎功能保護(hù)效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組BUN、SCr、CysC 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng) CVVHDF 腎臟替代治療，可促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。分析認(rèn)為，CVVHDF 治療模式置換液量?jī)H占總液量的50%，在完全稀釋時(shí)，可有效確保小分子溶質(zhì)被清除，并將新鮮血液輸送于患者體內(nèi)；CVVHDF 治療可最大程度地模擬腎臟清除模式，將體內(nèi)的炎癥介質(zhì)等大分子，尿毒、肌酐等小分子物質(zhì)和多余的水分持續(xù)過(guò)濾；治療期間血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，可調(diào)整血流量，有效的糾正機(jī)體內(nèi)體液平衡，進(jìn)而提升腎功能的保護(hù)作用。該治療模式可減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，使腎小管恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)，糾正水電解和酸堿度失衡狀態(tài)，進(jìn)而改善腎功能和組織氧代謝能力，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。CVVHDF 模式可清除體內(nèi)的毒性產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，降低腎損傷，逐漸增多尿量，提升腎功能[4]。CVVHDF 治療模式具有超濾自限、連續(xù)性、方便床邊實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善腎功能，但對(duì)降低炎癥介質(zhì)水平效果不顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明經(jīng)烏司他丁和CVVHDF 聯(lián)合治療，可提升腎功能保護(hù)效果，降低炎癥水平。分析認(rèn)為，烏司他丁是從人體新鮮尿液中提取的一種糖蛋白，屬于蛋白酶抑制劑，可抑制人體中多種蛋白水解酶的活性，包括胰蛋白酶等絲氨酸蛋白酶、纖溶酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶等，降低超氧化物的形成，減少炎癥介質(zhì)釋放，也可作為急性循環(huán)衰竭患者搶救過(guò)程中的輔助用藥。烏司他丁對(duì)溶酶體酶具有穩(wěn)定作用，抑制溶酶體酶的大量釋放，阻斷心肌抑制因子的生成，可清除氧自由基，具有抗氧化、抗炎作用[5]。其還可阻滯炎癥介質(zhì)釋放，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕對(duì)腎功能的損害。有研究顯示，烏司他丁可降低膿毒癥AKI患者機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)腎功能作用[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，提示采用CVVHDF 模式聯(lián)合烏司他丁治療，能提高療效，可清除機(jī)體內(nèi)小分子溶質(zhì)，降低炎癥介質(zhì)水平，進(jìn)而提高腎功能保護(hù)效果。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合CVVHDF 腎臟替代模式通過(guò)增多腎血流量和降低超氧化物產(chǎn)生對(duì)ICU膿毒癥AKI 患者治療，可降低炎癥介質(zhì)水平，加快腎功能恢復(fù)，提升臨床療效。