微創穿刺抽吸引流術治療重癥腦出血患者的臨床效果及術后恢復分析

黃開讓 申隆

（廣東省陽江市人民醫院神經外科 陽江529500）

重癥腦出血是急診科、神經外科常見病，具有發病率高、致死率高的特點，好發于中老年人群。病情兇險，發病半年內死亡率高達60%，幸存者中70%以上遺留神經功能障礙，嚴重威脅患者身心健康[1～2]。手術可以盡早清除顱內血腫減輕血腫，占位效應，防止腦組織繼發性損傷，提高患者生存率。臨床手術方式較多，包括傳統大骨瓣開顱術、CT 定位下血腫清除術、腦室穿刺外引流術、穿刺抽吸引流術等，目前尚無統一的手術方案。傳統開顱手術可徹底止血，但是創傷性大、患者應激反應強烈，殘死率高。微創穿刺抽吸引流術在早期清除血腫同時提高了手術安全性，其臨床價值受到臨床廣泛關注[3]。本研究旨在探討重癥腦出血患者采用微創穿刺抽吸引流術治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年 10 月 ～2019 年 10 月我院收治的106 例重癥腦出血患者，隨機分為研究組和對照組各53 例。研究組男30 例，女23 例；年齡 42～69 歲，平均（52.8±2.7）歲；體質指數 21～27 kg/m2，平均（23.4±1.2）kg/m2；出血部位：基底節 37例，腦葉 11 例，小腦 5 例。對照組男 30 例，女 23 例；年齡 42～66 歲，平均（52.6±2.7）歲；體質指數 21～28 kg/m2，平均（23.6±1.1）kg/m2；出血部位：基底節 37例，腦葉11 例，小腦5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：經CT 檢查確診，均為單側血腫；格拉斯哥昏迷（GCS）評分低于12 分；患者在發病24 h 內接受手術治療；知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：血腫進入腦室；凝血功能障礙；嚴重實質性臟器損傷；顱內出血病史；有腦疝形成。本研究獲得我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 對照組行大骨瓣開顱術。全麻后取仰臥位，做蹄形切口，開顱翻開骨瓣后將腦膜切開，顯露島葉后切開導葉皮質約2 cm，清除血腫，觀察有無出血情況，有出血者止血后縫合腦膜，連接引流管后對肌骨瓣進行復位固定，最后縫合頭皮、清洗切口、包扎。研究組行微創穿刺抽吸引流術。CT 檢查腦血腫大小、位置，對血腫部位進行標記，確定穿刺點。腦葉出血者要避開大血管、主要功能區穿刺，顱錐器對顱骨鉆孔，連接一次性使用顱腦外引流器，將引流軟管置入血腫處，觀察到達滿意位置后對血腫進行抽吸，首次抽吸量為血腫量的30%～40%。生理鹽水沖洗血腫腔后連接三通閥，放置引流管，注入尿激酶3 萬～5 萬U+生理鹽水5 ml 溶解殘余血腫。引流管夾閉4 h 后繼續開放引流，CT 復查血腫清除情況，血腫消失、無新鮮血液流出時將引流管拔除。術后給予營養支持、鎮痛、抗感染等常規對癥治療，密切關注患者生命體征。

1.3 觀察指標 隨訪6 個月，比較兩組臨床療效、住院時間、意識恢復時間、手術時間、神經功能缺損評分（NIHSS）、并發癥發生情況（下肢深靜脈血栓、肺部或顱內感染、再出血、硬腦膜下積液）。

1.4 療效判定標準 顯效：腦功能正常、意識清楚，肢體肌力＞Ⅲ級；有效：NIHSS 評分減少30%～90%，臨床癥狀明顯改善，肢體肌力＜Ⅲ級；無效：臨床癥狀無改善甚至加重。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.00 統計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組恢復情況比較 研究組住院時間、術后意識恢復時間、手術時間、NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組恢復情況比較（）

表2 兩組恢復情況比較（）

NIHSS 評分（分）研究組對照組組別 n 手術時間（min）術后意識恢復時間（h）住院時間（d）53 53 t P 50.9±16.6 77.8±26.1 6.331 2 0.000 1 6.8±1.1 12.2±2.3 15.419 7 0.000 1 14.1±2.4 27.4±4.6 18.661 7 0.000 1 9.3±1.8 12.8±2.4 8.493 5 0.000 1

2.3 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦出血主要與腦動脈硬化、顱內血管畸形有關，好發于高血壓、中老年人群[4]。重癥腦出血患者出血量大，出血部位主要位于基底節部，腦血管破裂導致大面積出血。腦出血20～30 min 后積血并形成血腫，3～5 d 后形成腦水腫，引起神經壞死、代謝紊亂、腦組織損傷。血腫占位效應會壓迫周圍腦組織，導致顱內壓增高、灌注壓降低，腦組織缺血缺氧[5]。同時會釋放基質金屬蛋白酶、凝血酶原、補體系統、氧自由基、炎癥介質，加重周圍水腫，引起繼發性神經損傷，危及患者生命安全。

外科手術可迅速解除血腫壓迫、繼發性損害，減輕血腫壓迫對周圍組織、神經的損傷，降低殘死率[6]。手術方式、手術時機的選擇因人而異，目前臨床針對重癥腦出血患者建議實施超早期手術，在發病6 h內手術可及時清除血腫，防止發生惡性循環。血腫范圍越大占位效應越明顯，中線移位范圍大，增加了腦疝風險，死亡率高。傳統開顱手術可迅速降低顱內壓、清除血腫，但是出血量大、耗時長、創傷大[7]。微創穿刺抽吸引流術無需開顱，部分患者可局部麻醉，創傷性小，減少了對血管、腦組織、神經的損傷，有基礎疾病的老年患者也耐受且耗時短，無需二次手術，在密閉空間內操作降低顱內感染發生率[8～10]。術前CT 診斷與術中CT 定位操作簡單，可對穿刺點、穿刺角度進行精準定位，調整引流管頭端，提高血腫清除率。減輕血腫對周圍組織的壓迫，降低顱內壓，保護神經組織。觀察有無新鮮出血癥狀，及時采取止血措施。術后給予抑酸藥、營養神經藥、降顱內壓藥，減輕炎癥反應，清除氧自由基，降低神經元特異性烯醇化酶水平，改善腦水腫現象。配合早期功能鍛煉加快功能恢復，降低硬腦膜下積液、再出血等并發癥發生率。本研究結果顯示，研究組住院時間、術后意識恢復時間、NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）。說明微創穿刺抽吸引流術可改善患者神經功能，加快術后意識恢復，縮短了患者的住院時間。本研究還證實微創穿刺抽吸引流術的總有效率明顯優于開顱手術，患者神經功能恢復效果更顯著。綜上所述，微創穿刺抽吸引流術創傷性小，對血腫清除率高，患者意識及術后恢復快，并發癥發生率低，改善了重癥腦出血患者的預后。手術效果與手術時機、出血量、腦血腫液化量有關，術后注入足量尿激酶可有效減壓，提高血腫清除率，促進術后恢復，縮短患者的住院時間。