托氏皮膚牽張閉合器聯合富血小板血漿治療創傷后皮膚軟組織缺損

蘇龍輝 范少勇 雙峰 楊迪 萬得恩

（1 江西中醫藥大學2018 級研究生 南昌330004；2 江西省南昌市洪都中醫院 南昌330008；3 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院 江西南昌330002）

各類創傷因素導致的皮膚軟組織缺損呈現發病率高、感染率高、致殘率高的特點，且易轉變成慢性創面而遷延難愈，嚴重影響患者功能，現已成為骨科臨床工作的難點而備受關注。目前治療皮膚軟組織缺損主要有真空封閉引流術（VSD）、植皮、組織瓣修復等治療方法。其中VSD 負壓吸引可覆蓋創面、清除壞死組織、防治感染、改善局部微循環、刺激肉芽組織生長，為后期植皮提供條件，但不能完全消除創面[1～3]。植皮手術以創面血運豐富、肉芽組織飽滿、感染控制良好為條件，對淺表創面效果顯著，但術后色素沉著明顯，影響美觀，創面愈合后表皮耐磨性差，容易復發，并存在供皮區損害等問題[4]。組織瓣修復手術也存在難度高、損傷大、存活率低等缺點。托氏皮膚牽張閉合器（Tension Relief System, TRS）利用皮膚軟組織延展性及移動性，采用物理牽拉的方法縮小創面，療效確切，操作簡便[5]。富血小板血漿（Platelet-rich Plasma,PRP）為創面提供各類生長因子促進創面愈合，是目前皮膚及軟組織缺損治療中最被關注的熱點研究方向之一。本研究采用TRS 聯合PRP 治療18 例創傷后皮膚軟組織缺損患者取得了較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6 月就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院骨科的18 例創傷導致皮膚軟組織缺損患者為研究對象。其中男 12 例，女 6 例；平均年齡（44.0±9.5）歲；缺損部位：上肢5 例，下肢14 例，肩部1 例；平均缺損面積為（126.5±166.28）cm2；合并傷：未合并9例，骨折7 例，截肢1 例，顱腦損傷1 例；細菌培養陽性14 例，細菌培養陰性4 例；給予抗生素治療14例；行VSD 術9 例。納入標準：（1）創傷導致四肢或軀干皮膚軟組織缺損者；（2）皮膚軟組織缺損面積較大，不能直接縫合，且創面周圍皮膚結構完整者；（3）皮膚軟組織缺損伴有四肢閉合骨折，骨折已行保守或手術復位固定良好者，或伴開放性骨折已行手術，內、外固定良好者；（4）創面及全身感染得到控制者；（5）愿意接受TRS 手術及PRP 治療者。排除標準：（1）創面或全身感染控制不良者；（2）創面張力較小，可直接縫合者；（3）糖尿病患者血糖控制不佳者；（4）存在嚴重營養不良者；（5）存在慢性貧血或本次創傷導致急性大出血者；（6）存在其他血液系統、免疫系統疾病者；（7）非創傷因素導致的皮膚和軟組織缺損者，如壓瘡、糖尿病足等；（8）皮膚脆弱，不耐牽拉，過敏性皮膚者。本組18 例患者中，單純軟組織傷9 例，合并骨折復位固定后7 例，創傷后截肢1 例，多發傷1 例，皮膚及軟組織缺損面積3 cm×5 cm～23 cm×24 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 材料 （1）TRS，為聚丙烯材料制成，每組TRS 由2 塊粘貼板和1 張牽張條組成。粘貼板上帶有膠水，可直接粘貼在皮膚上。粘貼板的兩側及尾部均帶有圓形小孔，可使用縫線或皮釘將皮膚與粘貼板固定牢靠。粘貼板的頭端有一鎖定卡扣，用于鎖定牽張條。牽張條頭端帶有一阻擋扣，體部帶齒，尾端稍窄，利于安裝與牽拉。（2）PRP，使用云南步帆公司PRP 制備離心機（型號：TD5A）及PRP 采血管，采用一次離心法制備。采血管有8 ml、16 ml、20 ml 等規格，可依據創面大小進行容量選擇。采血管底部裝有抗凝劑及血清分離膠，一次離心后可使紅細胞位于分離膠下，分離膠上淡黃色液體依次為PRP 及上清液。制備步驟：依據創面大小確定采血量，利用采血管及采血針經患者肱靜脈處抽取靜脈血；把采血管置于離心機內靜置10 min，并對稱放入裝有相等重量生理鹽水的平衡管保持平衡；設定離心機2 000 r/min，離心10 min；離心完畢后取出采血管，保持采血管帽端向上，拔除采血管蓋帽，消毒離心管口膠塞，插入5 ml 注射器針頭，針頭應高于上清液面，做排氣用；用注射器加長針頭由上至下緩慢抽取上清液棄之，保留1～2 ml 分離膠上部淡黃色液體；搖勻剩余液體，用注射器抽取，為PRP。

1.2.2 術前處理 術前行創面分泌物細菌培養加藥敏實驗，依據經驗及培養結果選擇抗生素治療。依據創面污染情況可行負壓吸引術治療。存在簡單骨折患者行內外固定術治療，存在嚴重開放性骨折患者行外固定術治療，使骨折復位固定妥當。創面分泌物細菌培養陰性后可準備行皮膚牽張手術。

1.2.3 術中處理 患者均在手術室行皮膚牽張閉合手術，常規麻醉后，對創面進行徹底清創。用酒精擦拭創緣正常皮膚待其自然干燥后可放置TRS。依據創面缺損面積及創緣皮膚張力設計TRS 放置位置及數量，一般間隔3～5 cm 放置一組牽張器。在距離創緣2～3 cm 兩側皮膚處做標記，盡量垂直創緣放置TRS 粘貼板，使粘貼板與創緣正常皮膚貼合，并用角針絲線或訂皮機通過粘貼板上的小孔固定粘貼板于皮膚上。安裝好粘貼板后可對兩側創緣適當進行弛張牽拉，一般為20 下。穿過粘貼板頭端鎖扣安置牽張條，依據創緣張力大小適當收緊牽張條，使創面縮小或閉合。觀察創緣皮膚血運及顏色正常后無菌敷料覆蓋包扎創面。

1.2.4 術后牽張處理 術后每天收緊牽張條2～3齒（1～3 mm），使創緣緩慢對合。過程中注意皮膚顏色、血運、溫度及患者疼痛情況，如出現過度牽拉或牽張條滑脫可適當放松牽張條，以防造成皮膚撕裂甚至壞死。

1.2.5 術后PRP 注射 患者術后第1 天開始行PRP 創面及創緣注射，1 次/ 周。PRP 采取現場采血、現場制備、現場注射的方法，從采血到注射時間控制在40 min 以內。注射采用0.25 mm 直徑針頭，創緣注射深度在真皮層，創面注射深度2～5 mm，注射均勻。

1.2.6 術后一般處理 術后常規消毒換藥，凡士林紗布濕敷創面，無菌紗布包扎處理。見創緣對合良好后，在低張力情況下縫合創面或待其自行愈合。創面合攏3 周后可視創面愈合情況間斷拆除TRS。

1.3 觀察指標 觀察患者治療治療效果、治療一般情況、瘢痕修復情況。依據《外科疾病診斷與治療判斷標準》制定療效評價標準。痊愈：創面完全愈合，無假性愈合；顯效：創面愈合指數≥75%，無膿性分泌物，肉芽組織鮮活；有效：創面愈合指數＜75%但≥30%，無膿性分泌物或顯著減少，肉芽組織鮮活；無效：創面愈合指數＜30%，膿性分泌物無減少，肉芽組織色白或暗淡。創面愈合指數=（治療前創面面積-治療后創面面積）/治療前創面面積×100%。治療一般情況包括牽拉時間、PRP 使用次數，完全愈合時間，術后疼痛視覺模擬評分（VAS）。瘢痕修復情況采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）從瘢痕的色澤、血管分布、厚度及柔軟度4 方面定量評估，總分15 分，分數越大，瘢痕情況越差。

2 結果

2.1 療效及治療一般情況 本研究患者治療后痊愈率達94.4%，顯效率達100.0%，均未出現感染或皮膚因牽拉壞死等情況。牽拉時間10～35 d，平均（18.6±5.8）d；PRP 使用次數 1～11 次，平均（5±2.4）次；完全愈合時間 14～90 d，平均（44±20）d；術后 VAS 評分 3～7 分，平均（4.1±1.2）分；Ⅰ期閉合 3例，術后牽拉加PRP 14 例，術后植皮1 例。3 例患者術中經過牽拉，創面一期合攏，術后經1 次PRP 創緣注射，創面愈合；10 例患者創面經后期牽拉及PRP 治療（≥2 次），創面合攏愈合；4 例患者創面經后期牽拉創面縮小但創緣未能合攏，拆除TSR，創面繼續PRP 治療后痊愈。典型病例見圖1。其中1例患者創面經牽拉后因鎖扣松動，牽張條滑脫，部分創面未能合攏，拆除皮膚牽張帶后遺留一3 cm×5 cm 的創面，經PRP 注射治療達植皮標準后，行皮片移植愈合。見圖2。

圖1 車禍致雙下肢損毀，截肢后遺留巨大創面，行皮膚牽張術聯合PRP 治療愈合

圖2 車禍致右肩部軟組織缺損，行皮膚牽張術聯合PRP治療后小面積植皮愈合

2.2 瘢痕修復情況 18 例患者均獲得4～10 個月隨訪，平均6 個月，未見復發。瘢痕色澤評分為（1.3±0.3）分，血管分布評分為（0.9±0.7）分，瘢痕厚度評分為（1.1±0.9）分，瘢痕柔軟度評分為（0.9±0.5）分，VSS 總評分為（4.1±1.7）分。

3 討論

著名的Ilizarov 張力-應力法則已為我們所熟知，皮膚、骨骼、肌肉、筋膜、血管、神經等活體生物組織被緩慢適度牽拉，產生的適當張力可刺激組織活躍生長。正常狀態下皮膚中膠原纖維呈卷曲狀態，無序排列，持續牽拉作用下，膠原纖維會變直，相互平行，定向排列。隨著定向排列的膠原纖維越來越多，皮膚也逐漸延長。皮膚軟組織在固定張力作用下，在一定范圍內逐漸延長而不回縮至原位，稱之為機械性蠕變；皮膚軟組織被拉力拉長至一定長度，維持皮膚長度的拉力會隨時間的推移而逐漸下降，稱之為應力性松弛。機械性蠕變和應力性松弛也被稱之為皮膚的黏彈性[6]。TRS 正是利用Ilizarov 的張力-應力法則以及皮膚的黏彈性，通過牽拉創口兩側正常皮膚，使創緣逐漸縮小或合攏，最終在低張力下關閉創面[7]。TRS 優點較多：（1）與傳統拉桿式皮膚牽張閉合器相比，TRS 體積更小、重量更輕，利用粘貼板上的膠水或絲線皮釘即可完成安裝，更為便利，皮膚損害更小[8]。（2）與植皮相比，TRS 可避免植皮帶來的供皮區損害，常不遺留大面積的色素沉著，愈合后的創面皮膚結構較完整，比皮片移植后的皮膚更有延展性及耐磨性，這也更利于近關節區創面修復后關節功能的恢復。本研究中1 例患者（圖2）大部分創面經TRS 與PRP 治療愈合，遺留皮膚缺損經植皮處理，遺留明顯色素沉著，植皮區皮膚厚度、血運、耐磨度均較周圍皮膚差。（3）TRS 具有牽拉保護功能，當牽拉力度過大，超過皮膚耐受力，牽張條會從粘貼板上的卡扣中滑脫以保護皮膚受過度牽拉而損傷[9]。本研究患者均未出現皮膚因牽拉損傷的情況。但皮膚牽張也有其缺點，術后少部分患者因組織牽拉疼痛不適，本研究患者術后VAS 評分（4.1±1.2）分，部分患者需口服止痛藥處理。

PRP 是自體血經過梯度離心、分離得到的血小板濃縮物，一般認為PRP 血小板含量是全血血小板含量的 4～8 倍[10～11]。PRP 主要由血小板、白細胞、纖維蛋白三種血液成分構成，從多方面作用于創面[12～13]。（1）血小板激活后通過脫顆粒作用可釋放各類生長因子，大量生長因子可促使各類組織細胞增殖分化，促進微血管再生，這也是創面軟組織修復的干細胞來源[14]；（2）白細胞可清除創面壞死組織、防治感染，對于創傷導致的高感染率和高感染風險的創面，白細胞的作用尤為重要[15]；（3）纖維蛋白是良好的生物支架，可以覆蓋、收縮創面，有利于創面周圍修復細胞向創面中心遷移[16]。PRP 目前已廣泛應用于各類創面的修復治療[17～19]。PRP 的制備方法較多，依據離心的次數可分為一次離心法，二次離心法和三次離心法[20]。各類方法制備出的PRP 均具有較好臨床作用，目前并無最優制備方法[21]。本研究患者采用一次離心法，制備流程簡便，時間短，費用低，取得了較好效果。PRP 治療創面主要采用PRP 凝膠外敷與PRP注射兩種方式，均能取得較好效果[22]。本研究患者采用PRP 注射的方式，使PRP 直接注射入創緣皮膚及創面表層，方便快捷，利用機體自然激活血小板，使血小板持續緩慢釋放生長因子，以達到持久的創面修復效果。

TRS 聯合PRP 治療創傷后皮膚軟組織缺損具有較好的互補性。（1）TRS 對于較小創面可術中一期閉合者，術后給予PRP 創緣或閉合傷口內注射，可促進創面愈合，并有減輕瘢痕增生的可能[23]。本研究患者術后 VSS 評分（4.1±1.7）分，且圖 2 患者通過TRS 聯合PRP 治療遺留的瘢痕明顯較植皮治療遺留的瘢痕 VSS 評分小（分別為 4 分和 11 分）。（2）TRS 對于較大創面，需要術后牽拉緩慢閉合者，創面外露感染風險較大，PRP 的使用或可更好的預防創面感染[24]。本研究患者術后均未出現感染情況。（3）TRS 對于特大創面，術后長時間牽拉仍未閉合者，拆除TRS 后，可單獨采用PRP 治療使創面愈合。本研究4 例患者經牽拉未能完全閉合，拆除TRS 后經PRP 單獨注射治療痊愈。（4）TRS 牽拉后仍遺留較大創面，有植皮要求的患者，拆除TRS，經PRP 治療可快速達到植皮標準。

綜上所述，TRS 治療可短時間內縮小創面，PRP治療可為后期創面愈合提供修復條件，兩者聯合運用治療創傷后皮膚軟組織缺損創面，銜接妥當，臨床可行性強，具有理論和現實依據，是一種較好的治療方法。但本研究納入病例較少，病例中創面面積偏差大，往后需加大標本量做進一步研究。