可視化椎間孔成形術與經皮椎間孔鏡TESSYS技術的臨床療效及安全性分析

王功臣 張高峰 宋佳 張鴿 李金超

（河南省南陽南石醫院脊柱關節科 南陽473006）

腰椎間盤突出癥是骨科常見、易復發疾病，主要病理基礎為繼發性炎癥反應、受壓的神經根缺血，可誘發下肢感覺運動功能障礙、腰腿疼痛等，甚至引起馬尾綜合征[1～2]。微創椎間孔鏡技術是治療腰椎間盤突出癥常用的微創手術之一，具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，治療效果與開放手術相當[3]。但臨床醫生操作時面臨學習曲線長、放射線暴露風險等問題。椎間盤髓核摘除術是經椎間孔入路，受關節突阻擋影響，需先行椎間孔擴大成形術，將通道放置于椎管內，增加內鏡操作與活動范圍，以便摘除突出的髓核，提高手術安全性與治療效果[4]。本研究旨在分析可視化椎間孔成形術與經皮椎間孔鏡TESSYS技術的臨床療效及安全性，為臨床制定手術方案提供指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2020年3月我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，根據隨機數字表法分為試驗組和對照組各60例。試驗組男42例，女18例；年齡31～67歲，平均年齡（42.56±3.45）歲；受累節段：L3～L4節段5例，L5～S1節段34例，L4～L5節段21例。對照組男39例，女21例；年齡30～69歲，平均年齡（42.62±3.42）歲；受累節段：L3～L4節段7例，L5～S1節段32例，L4～L5節段21例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：經X線片、MRI等檢查確診為腰椎間盤突出癥；保守治療＞2個月無效；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標準：合并血液系統疾病；合并廣泛腰椎管狹窄；合并精神疾患；復發性腰椎間盤突出癥；腰椎結構不穩定；合并感染性腰椎間盤疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.3 手術方法 試驗組行可視化椎間孔成形術。取仰臥位，腹部懸空，常規消毒鋪巾，于關節突骨性結構處將穿刺針插入，對關節突實施局部浸潤麻醉。經C臂機透視對關節大致位置進行詳細觀察，經穿刺針插入導絲，將穿刺針拔出后，選取導絲位置為中心作一切口，長度7 mm左右，鈍性一級導桿經導絲插至關節突周圍區域，拔出導絲，移動導桿，通過觸碰的方式確定關節突骨性解剖結構，于下位椎體上關節突腹側區域骨面上固定導桿。經正側位C臂機透視下檢查導桿位置，可酌情調整。逐級擴張，將帶舌面操作通道置入，置入內窺鏡鏡頭行可視化操作，清除關節突表面軟組織。對關節突位置、結構以及需成形部位、范圍進行仔細觀察。固定操作通道，撤出鏡頭，在6.5 mm內徑的通道內置入6.5 mm環鋸，實施椎間孔擴大成形1次。環鋸撤出時，一同取出已切割的骨塊。再次置入內鏡，明確椎管內黃韌帶，將部分黃韌帶切除至可見椎間盤、神經根，直視條件下實施神經根周圍減壓、椎間盤組織摘除，以骨科雙極射頻刀頭完成止血和纖維化成形處理。經工作套管將10 mg地塞米松注射至神經根周圍區域，減輕局部炎癥反應，最后縫合切口。對照組行經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療。麻醉、體位方式同試驗組，C臂機透視下將穿刺針插入Kambin安全三角區目標椎間盤后緣，沿穿刺針插入導絲，退出穿刺針，將三級環鋸與導桿沿導絲置入。由小至大逐級環鋸多次成形，在C臂機透視下操作。將導絲經操作通道置入，內鏡下實施椎管減壓，摘除突出椎間盤，操作方式與試驗組相同。兩組術后均給予常規抗炎、鎮痛，并鼓勵患者佩戴腰圍下床活動。

1.4 觀察指標（1）手術效果：腰部疼痛等臨床癥狀全部消失，無運動功能受限，正常生活與工作不受影響為優；臨床癥狀明顯改善，運動功能受到一定限制，基本不影響正常生活與工作為良；臨床癥狀有所改善，運動功能明顯受限，影響正常生活與工作為可；患者病情無明顯改善，甚至呈加重趨勢為差。（2）圍術期相關指標：術中C臂機透視次數、手術操作時間、住院時間、術后并發癥發生情況。（3）腰椎功能：術前、術后3個月用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估，分值越高腰椎功能越差。（4）腰椎疼痛程度：術前、術后3個月，用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值高低與疼痛程度呈正比。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 兩組手術優良率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果比較[例（%）]

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組術后無明顯并發癥發生。試驗組術中C臂機透視次數少于對照組，手術操作時間短于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表2 兩組圍術期相關指標比較（±s）

組別 n術中C臂機透視次數（次） 手術操作時間（min）住院時間（d）對照組試驗組60 60 tP 22.48±6.27 8.96±3.08 14.992 0.000 87.32±18.79 62.01±15.05 8.144 0.000 4.71±1.01 4.50±1.18 1.047 0.297

2.3 兩組腰椎功能、腰椎疼痛評分比較 兩組術前ODI評分、疼痛評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術后ODI評分、疼痛評分均低于術前（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎功能、腰椎疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組腰椎功能、腰椎疼痛評分比較（分，±s）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

ODI評分術前 術后對照組試驗組組別 n 疼痛評分術前 術后60 60 tP 7.96±1.01 7.89±0.96 0.389 0.698 2.32±0.65*2.10±0.74*1.730 0.086 60.32±14.65 60.19±14.58 0.049 0.961 22.32±8.67*20.59±8.09*1.130 0.261

3 討論

腰椎間盤突出癥由于椎間盤后外側纖維環長期勞損或經暴力作用損傷，破損的纖維環在外力作用下發生破裂，髓核組織經破裂纖維化突出髓腔，壓迫神經根、硬膜囊所致，患者可出現下肢和腰部疼痛麻木等，嚴重影響正常生活[5～6]。椎間孔鏡輔助下手術時間短、安全性高，術后恢復快，利于患者早期下床活動，逐漸取代傳統開放手術，成為治療腰椎間盤突出癥的常用方案。經皮椎間孔鏡TESSYS技術為最常用的技術之一，需將穿刺針精確的穿刺至目標椎間盤，由小至大環鋸逐級擴張成形，術者需長期學習、反復練習，以確保手術成功率，而術中反復借助X線透視，患者和醫生存在較高的放射暴露風險[7～8]。

本研究結果顯示，兩組手術優良率、住院時間以及術后疼痛評分、ODI評分比較無明顯差異，且術后無明顯并發癥發生，但試驗組術中C臂機透視次數少于對照組，手術操作時間短于對照組，提示可視化椎間孔成形術與經皮椎間孔鏡TESSYS技術均是治療腰椎間盤突出癥的有效術式，能有效改善腰椎功能，減輕腰椎疼痛，但前者能減少手術時間、放射暴露次數。可視化椎間孔成形術穿刺定位無須進入椎管，僅需穿刺至下位椎體上關節突腹側基底部，與經皮椎間孔鏡TESSYS技術相比，穿刺難度明顯降低，可避免損傷需椎管內結構[9～10]。可視化椎間孔成形術能在內鏡下直觀探查到關節突位置和結構，準確將椎間孔成形部位固定至相應區域后，將鏡頭短暫撤出，使用一次6.5 mm環鋸即可完成成形，簡化了穿刺定位操作過程，縮短手術用時，避免對硬膜囊和神經根造成不必要的損害。綜上所述，可視化椎間孔成形術與經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的療效和安全性相當，均能改善腰椎功能，減輕腰椎疼痛，但前者具有手術時間短、創傷小、放射暴露次數等優點。