腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效評價

侯巳俊

（河南省上蔡縣臥龍街道衛生院外科 上蔡463800）

隨著微創手術不斷發展，目前無腹壁切口的自然腔道內鏡手術和經臍單孔腔鏡手術是目前臨床研究熱點。有研究指出，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎創傷較小，術后腸胃功能恢復較快，并發癥少[1]。但也有學者認為，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術操作難度較高，對術者掌握度有一定要求，但其技術難點易于突破[2]。一般情況下單獨腹腔鏡切口僅允許1個手術器械存在，隨著多通道穿刺套管、軟性套管及其他手術器械的改良，單通道手術成為可能。但經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術局限性在于器械活動度受限、手術視野干擾，導致手術時間延長，增加手術風險。為進一步改良單孔腹腔鏡膽囊切除術，本研究采用腹壁懸吊系統輔助手術，通過分析腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術與四孔法腹腔鏡膽囊切除術的結果，探究腹壁懸吊系統在單孔腹腔鏡膽囊切除術中的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年12月～2020年3月收治的膽囊結石患者75例，其中37例行四孔法腹腔鏡膽囊切除術為對照組，另38例行腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術為試驗組。對照組男25例，女12例；年齡30～55歲，平均（42.63±6.07）歲；體質量指數19.8～26.3 kg/m2，平均（22.97±1.28）kg/m2。試驗組男24例，女14例；年齡29～57歲，平均（43.02±6.21）歲；體質量指數19.5～26.8 kg/m2，平均（23.11±1.36）kg/m2。兩組基線資料（性別、年齡、體質量指數）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準（1）納入標準：經X線、B超檢查確診為膽囊結石；無腹部手術史；體質量指數＜28 kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；合并膽絞痛或右上腹隱痛、膽囊積液癥狀；結石直徑＞3 cm或膽囊息肉＞1 cm；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：急性胰腺炎或急性膽囊炎史；麻醉或手術禁忌證；惡性膽囊病變；凝血功能異常。

1.3 手術方法 對照組行四孔法腹腔鏡膽囊切除術。氣管插管全麻，常規消毒鋪巾，取仰臥位，穿刺臍緣置入10 mm套管，右腋前線肋緣下2 cm及右鎖骨中線肋緣下2 cm、劍突下右方穿刺置入5 mm套管，置入腹腔鏡，常規切除膽囊，標本由劍突切口取出。試驗組行腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術。氣管插管全麻，常規消毒鋪巾，取仰臥位，于臍下緣做弧形切口1.5～2 cm，依次切開腹壁各層組織，以卵圓鉗夾保護器內環置入腹腔，外環留在腹壁外，展開切口保護器貼近切口，手術臺右側固定懸吊支架，于右肋緣下約3 cm、臍上緣約3 cm置入1.2 mm直徑鋼針2根對穿皮膚，安裝懸吊器、在懸吊支架固定，懸吊腹壁；置入腹腔鏡，調整顯露視角，切除膽囊，標本于臍部切口取出。

1.4 觀察指標 （1）統計兩組術中出血量、手術時間、住院時間。（2）比較兩組術后6 h、術后24 h疼痛程度。以疼痛數字評分法（NRS）進行評估，分值0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重。（3）統計兩組術后并發癥發生情況，包括肩背部疼痛、感染等。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0統計學軟件處理數據，術中出血量、手術時間、住院時間、NRS評分等計量資料以（±s）表示，行t檢驗，術后并發癥發生率計數資料以%表示，行χ2檢驗，檢驗標準α＝0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 兩組術中出血量、住院時間比較無明顯差異（P＞0.05），試驗組手術時間較對照組長（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d）試驗組對照組38 37 tP 10.27±3.44 9.35±3.31 1.180 0.242 72.16±10.27 47.83±7.25 11.824＜0.001 1.21±0.35 1.31±0.41 1.137 0.259

2.2 兩組疼痛程度NRS評分對比 術后6 h，兩組NRS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術后24 h，試驗組NRS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度NRS評分對比（分，±s）

表2 兩組疼痛程度NRS評分對比（分，±s）

組別 n 術后6 h 術后24 h試驗組對照組38 37 tP 5.12±0.86 5.29±0.92 0.827 0.411 3.28±0.75 4.14±0.84 4.680＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生情況對比 試驗組術后出現肩背部疼痛1例，對照組術后出現肩背部疼痛7例、切口感染1例。兩組術后并發癥發生率比較，試驗組2.63%（1/38）低于對照組21.62%（8/37）（χ2＝4.730，P＝0.030）。

3 討論

腹腔鏡技術的廣泛應用是普外科手術的重大改革，促使普外科手術微創化進程加快，對降低手術創傷、加快術后恢復有重要作用。傳統腹腔鏡手術多采用四孔法進行手術，由于手術切口較多，導致術后疼痛明顯，其技術發展趨勢為減少手術切口，并逐步向單孔手術轉變。單孔腹腔鏡手術微創優勢更加明顯，但由于腹腔鏡手術器械較多，單孔操作難度較大，手術視野遮擋，器械擁擠碰撞等問題限制了其應用。因此，有研究提出通過腹壁懸吊系統代替人工氣腹顯露術野，避免氣腹管造成的干擾碰撞，有助于降低手術難度[3]。

CO2人工氣腹是常規腹腔鏡手術暴露手術空間的重要手段，但CO2人工氣腹會誘發皮下血腫、高碳酸血癥等并發癥，且對心肺功能有一定影響，尤其對合并動脈粥樣硬化患者心功能損害明顯[4]。CO2人工氣腹存在安全隱患，本研究選擇腹壁懸吊輔助腹腔鏡膽囊切除術，通過腹壁懸吊系統懸吊、提拉前腹壁，促使腹腔臟器與腹壁分離，在避免人工氣腹并發癥的同時不影響手術操作空間，有助于提高手術安全性。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術主要優勢在于可避免由于腹腔壓力干擾膈肌運動，對心肺功能不全患者影響較小，有助于擴大腹腔鏡手術指征；同時提拉前腹壁后可使腹腔連通外界，腹腔內外壓力一致，無須預防漏氣影響手術效果，且可避免氣腹干擾手術器械更換，降低對術野的影響[5]。本研究結果顯示，兩組術中出血量、住院時間比較無明顯差異（P＞0.05），試驗組手術時間較對照組長，術后24 h試驗組NRS評分低于對照組（P＜0.05），說明腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術在手術時間方面不具有優勢，但可減輕術后疼痛程度。腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術僅需1個切口，而四孔法腹腔鏡膽囊切除術需4個切口，切口數量對術后疼痛程度有直接影響。同時支配壁腹膜的軀體神經對機械損傷敏感性較高，而腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術采用穿刺針輔助手術可避免破壞壁腹膜，有助于降低手術疼痛程度[6]。四孔法腹腔鏡膽囊切除術需建立CO2人工氣腹，會產生酸性環境刺激內臟神經，加劇術后疼痛。因此腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術相較于四孔法腹腔鏡膽囊切除術可明顯降低術后疼痛程度。本研究中試驗組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），說明腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術可提高手術安全性。有研究顯示，腹腔鏡手術后肩背部疼痛發生率較高，可達50%[7]。其原因在于腹腔鏡手術多采用頭高腳低位，膈下聚集的CO2通過水分子作用反應為碳酸，刺激肩背部產生疼痛；同時人工氣腹建立時過度牽拉膈肌纖維、腹膜會提高術后肩背部疼痛程度。而腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術無須建立CO2人工氣腹，術后肩背部疼痛發生率明顯較低。

綜上所述，腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術創傷較小，治療膽囊切除患者可降低術后疼痛程度，減少術后并發癥發生。但同時需注意，腹壁懸吊下腹腔鏡膽囊切除術仍具有單孔腹腔鏡常見局限性，即器械擁擠、干擾術野導致手術時間增加，提示該術式仍有改進空間。