水平肌加強減弱術聯合下斜肌減弱術治療兒童斜視的效果

單 飛 王麗娟 楊 青 左 興

江西省高安市人民醫院眼科，江西高安 330800

斜視是指患者兩只眼睛凝視事物時，目標事物圖像投影至雙眼視網膜中央凹上，視覺沖動從視覺通路輸入至視網膜枕葉視覺中心，融合為對象圖像，此為雙重視力。黃斑附近視網膜上多個對應點較為相似，此類對象落在視網膜對應點上，進而產生雙眼視覺。為持續保持兩眼視覺，兩眼球運動需互相協調合作達成的[1-3]。此為腦組織視皮層，進而控制雙眼12條眼外肌。12條眼外肌存在拮抗作用，如外直肌收縮時，需放松內直肌。若右側外直肌收縮，左側直肌也需同程度收縮。部分為協同功效，如外直肌收縮，需協調下斜肌和上斜肌。通俗的解釋為一只眼睛看目標，另一只眼睛遠離目標則為斜視。此疾病多發于兒童中，常見類型為Ⅴ型[4]。若出現斜視，不及時診治，大部分患兒會發展至弱視。臨床治療多采用水平肌加強減弱術，但臨床實踐日益發現，此方式改善下斜肌功能效果不良好。已有報告指出[5]，水平肌加強減弱術聯合下斜肌減弱術，其效果更良好。但目前有關此方面的報道較少，本研究納入60例兒童斜視患兒分組討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月江西省高安市人民醫院收治的60例兒童斜視患兒，按治療方式分為對照組和研究組，每組各30例。對照組中。女14例，男16例，患眼42 只；病程0.2～1.3年，平均（0.6±0.1）年；年齡3.0～11.0歲，平均（6.3±0.2）歲；其中麻痹性斜視13例，共同性外斜視17例。研究組中，女13例，男17例，患眼50 只；病程0.1～1.2年，平均（0.7±0.2）年；年齡3.2～11.5歲，平均（6.5±0.1）歲；麻痹性斜視14例，共同性外斜視16例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患兒均接受斜視角、眼位、屈光、雙眼視功能的檢測，確診滿足《2017年版眼科臨床指南（PPP）內斜視和外斜視》[5]中斜視判定標準；②患兒家屬知情并簽字同意此次診治方案；③滿足手術指征。排除標準：①眼球運動障礙者；②凝血障礙者；③精神障礙、意識不清楚者；④無法配合手術治療者；⑤二次手術矯正治療者；⑥眼部器質性病變者。

1.2 方法

研究組接受水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術，全身麻醉成功后，在眼球顳下象限與角膜緣平行的部位做3 mm 切口，順著眼球結膜、筋膜、肌腱膜，直至鞏膜部位，以眼外渦狀靜脈和下直肌為基準，勾出下斜肌，用套圈式縫合后剪斷，并在直肌止端下6 mm部位套圈縫合下直肌，與止點距離5 mm 部位剪斷，將直肌縮短，做縫合處理。對照組僅接受水平肌加強減弱術。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組的臨床療效。依據《2017年版眼科臨床指南（PPP）內斜視和外斜視》[2]中斜視判定標準評估療效，顯效：治療后，患眼可上轉25°，下轉25°，斜視度＜15°；有效：治療后，患眼可上轉25°，下轉25°，斜視度為15°～20°；無效：治療后，患眼可上轉25°，下轉25°，斜視度＞20°。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②兩組的斜視度數。分別于治療前、術后1、3、6個月時測量患兒斜視度數。③兩組的圍術期指標。記錄術中出血量、恢復治療時間、視力恢復時間、手術時間等。④兩組的并發癥發生情況。記錄并發癥，如眼底水腫、結膜充血、創口感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

研究組的治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后斜視度的比較

治療前兩組的斜視度數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的治療后斜視度數均降低，研究組降低更明顯，術后1、3、6個月研究組的斜視度數低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后斜視度的比較（°，±s）

表2 兩組治療前后斜視度的比較（°，±s）

“-”表示外斜；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 患眼數 治療前 術后1個月 術后3個月 術后6個月研究組對照組t值P值50 42-35.65±8.24-35.66±8.25 0.004 0.996-7.21±2.32a-11.65±2.36a 31.214 0.000-6.12±1.81a-8.46±2.01a 4.738 0.000-5.24±1.22a-6.58±1.32a 4.083 0.000

2.3 兩組圍術期指標的比較

兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組的術中出血量少于對照組，恢復治療時間、視力恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組圍術期指標的比較（±s）

表3 兩組圍術期指標的比較（±s）

組別例數 術中出血量（mL）恢復治療時間（d）視力恢復時間（d）手術時間（min）研究組對照組t值P值30 30 12.12±1.21 21.32±1.23 29.205 0.000 7.98±0.68 11.25±0.58 20.039 0.000 6.20±0.35 10.25±0.45 38.911 0.000 28.32±0.65 28.32±0.25 0.000 1.000

2.4 兩組并發癥發生情況的比較

研究組的眼底水腫、結膜充血、創口感染及并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組并發癥胸發生情況的比較[n（%）]

3 討論

小兒斜視多因眼部直肌張力減弱、眼肌力不平衡、家族遺傳、外傷等因素導致，屬于臨床常見眼科疾病，正常狀況下，人體眼球運動主要由斜肌2條和直肌4條控制[6-8]。其中直肌又分為內外直肌，其對眼球運動水平進行支配，上下直肌則負責眼球垂直運動和內外旋轉，讓眼球可定向注視外界各個方位，斜肌的作用則與上下直肌作用相同[9]。受多種因素影響，其眼位不正[10-11]。正常狀況下，兒童用眼睛注視外界物體時，其影像落在視網膜中心凹上，但若存在斜視癥狀，則注視物體時，其影像位于中心凹外部位，視物時出現復視癥狀，因眼影像存在局限，雙眼市區單一的立體感和視覺功能，甚至有患兒出現視力發育不全，病情發展至弱視[12-15]。

臨床治療小兒斜視主要采用手術和非手術兩種方式，非手術則包含戴眼罩遮蓋、戴眼鏡、正位視訓練促進患兒視力發育，達到矯正眼位的目的[16]。但以上治療方式，存在治療時間長，需高度配合才可確保治療效果理想。但已有臨床實踐證實，手術治療可快速達到療效，其中手術切斷術最常用，總體治療效果良好[17]。研究證實，斜視患兒年齡越小，其療效越理想，對建立視功能療效更突出，目前認為治療最佳時間為2～7歲。但需注意術中確認是否存在肌束殘留，若未能徹底切斷下斜肌切斷，由于保留部分肌束導致下斜肌功能亢進，影響手術治療效果。由于臨床病例中以外斜視、內斜視為主，同時斜肌手術可有效消除垂直非共同性，因此斜肌減弱術獲得醫護人員以及患兒家屬的普遍認可。

水平肌加強減弱術通過切除、切斷、后徒術三種治療垂直非共同性斜視，取得理想效果，但在治療內斜視、外斜視方面效果一般。針對以上現象，有學者指出聯合水平肌加強減弱術、下斜肌切斷術治療，以期提高療效，最大程度改善患兒病情[17]。本研究研究結果顯示，研究組的治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組的斜視度數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后1、3、6個月的斜視度數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示實施水平肌加強減弱術聯合下斜肌減弱術可改善患兒斜視病情，調整視力逐漸恢復正常范圍。經分析：傳統手術治療方式在暴露鞏膜后用鑷子將穹隆部切口緣提起，另一邊把短小斜視鉤順著鞏膜向下劃，眼眶壁與鉤尖接觸后，向外翻轉，盲目鉤取下斜肌，引發眼內出血[18]。而本研究中研究組采用水平肌加強減弱術聯合下斜肌減弱術可有效彌補切除術治療的盲目性，術中在直視狀態下勾取下斜肌分離tenon 囊與肌筋膜，打開筋膜，在下斜肌對應位置反復溝取，術中保護周圍血管組織和tenon囊，最大限度減少周圍組織的損傷，降低眶脂脫落和出血率，避免局部組織粘連[19]。同時配合水平肌加強減弱術針對性治療內斜視和外斜視，顯著改善下斜肌功能。肖志剛[20]選取收治的80例斜視患兒為研究對象，隨機分為研究組和對照組各40，對照組單純采用水平肌加強減弱術治療，研究組采用水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷減弱術，結果顯示，研究組的斜治療有效率97.5%，高于對照組的87.5%，差異有統計學意義（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究結果也顯示，兩組的手術時間比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；研究組的術中出血量少于對照組，研究組的恢復治療時間、視力恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示采用水平肌加強減弱術聯合下斜肌減弱術，可明顯減少患兒術中出血量，縮短術后恢復時間，且不會導致患兒出現嚴重并發癥，再次證明聯合手術治療的優勢。多由于術中全面修復下斜肌受損情況，且不會對周圍正常組織造成額外損傷，療效提升，直接促進患兒早日康復。

綜上所述，臨床治療兒童斜視給予水平肌加強減弱術聯合下斜肌減弱術治療，療效突出，可顯著改善眼表癥狀、眼表指數，進而改善其生活質量。