全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)的臨床比較

董躍福 王國(guó)棟 張 震 牟志芳 蔣勝波 劉旭東 劉 建▲

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）關(guān)節(jié)外科，江蘇連云港 222000；2.上海工程技術(shù)大學(xué)材料工程學(xué)院，上海 201620；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)病的有效手段，可改善膝關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)下肢肌力，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，其10年假體生存率高達(dá)95%[1-3]。然而，TKA 術(shù)后1年的患者滿意度僅為80%，遠(yuǎn)低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線不佳是引起TKA 術(shù)后療效不佳的重要原因之一，尤其是脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線出現(xiàn)偏差[4]。脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線不佳可導(dǎo)致膝前痛、髕骨軌跡不良、關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)、聚乙烯襯墊加速磨損、關(guān)節(jié)僵硬、步態(tài)異常等問(wèn)題[1]。對(duì)于股骨假體，臨床上已達(dá)成共識(shí)，可參考外科通髁線（surgical transepicondylar axis，STEA）、股骨后髁線（posterior condylar axis，PCA）和Whiteside 線來(lái)定位其旋轉(zhuǎn)對(duì)線，但是對(duì)于脛骨假體，其旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)有多種，如：基于Akagi 線、Insall 線、脛骨后髁線、髁間線、第2 跖骨線等，沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。本研究比較了臨床上常用的2種旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)在減少TKA 術(shù)后脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線不佳的效果，為TKA 手術(shù)選擇較佳的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2019年4月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）關(guān)節(jié)外科接受初次TKA 的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎；②既往膝關(guān)節(jié)接受開(kāi)放性手術(shù)；③急性或慢性化膿性膝關(guān)節(jié)炎。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，每組各30例。所有患者TKA 均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中選擇施樂(lè)輝公司后穩(wěn)定型骨水泥膝關(guān)節(jié)假體。兩組患者年齡、性別以及體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究中所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，并獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別年齡（歲） 女/男（n） 體重指數(shù)（kg/m2）A組B組70.7±6.7 71.1±7.2 21/9 22/8 25.5±3.9 25.0±4.2

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，仰臥體位。選擇膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。首先采用髓內(nèi)定位技術(shù)進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。參照STEA (股骨外上髁與股骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)溝之間的連線)進(jìn)行股骨假體外旋定位。隨后采用脛骨髓外定位技術(shù)進(jìn)行脛骨近端并后傾7°截骨。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織平衡。采用兩種技術(shù)進(jìn)行脛骨假體外旋對(duì)線：①基于Akagi 線技術(shù)：A組患者采用此項(xiàng)技術(shù)。在脛骨端，選擇后交叉韌帶中點(diǎn)為后參考點(diǎn)，前參考點(diǎn)選擇髕腱脛骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣，連接2 點(diǎn)的連線即為Akagi 線。脛骨假體前后軸與Akagi 線重合以確定脛骨假體外旋對(duì)線。②基于Insall 線技術(shù)：B組患者采用此項(xiàng)技術(shù)。在脛骨端，選擇后交叉韌帶中點(diǎn)為后參考點(diǎn)，前參考點(diǎn)選擇脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)三分之一結(jié)合點(diǎn)，連接兩點(diǎn)的連線即為Insall 線。脛骨假體前后軸與Insall 線重合以確定脛骨假體外旋對(duì)線。最后修整髕骨周緣骨贅，去神經(jīng)化，骨水泥固定假體并植入聚乙烯襯墊，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后所有患者均獲得12～48個(gè)月的隨訪，平均為（22.9±5.5）個(gè)月。隨訪截至?xí)r間為2020年6月，于末次隨訪時(shí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（knee society score，KSS）進(jìn)行評(píng)估，其中：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，小于60分為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。在末次隨訪時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行CT 掃描，按照Bedard 等[5]提供的方法進(jìn)行脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TKA患者手術(shù)前后KSS評(píng)分的比較

術(shù)后所有患者均獲得12～48個(gè)月的隨訪，平均為（22.9±5.5）個(gè)月。所有患者術(shù)前KSS評(píng)分平均為（46.4±5.6）分，術(shù)后末次隨訪時(shí)KSS評(píng)分平均為（88.6±5.9）分。兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)KSS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)KSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 TKA患者手術(shù)前后KSS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 TKA患者手術(shù)前后KSS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪時(shí)A組B組30 30 47.8±8.7 45.9±8.5 89.7±4.5*88.2±5.1*

2.2 兩組患者術(shù)后KSS評(píng)分優(yōu)良率的比較

A組患者術(shù)后總優(yōu)良率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后KSS評(píng)分總優(yōu)良率的比較（n）

2.3 兩組患者術(shù)后末次隨訪時(shí)脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度的比較

術(shù)后末次隨訪時(shí)，A組患者的脛骨假體外旋總體角度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者的脛骨假體外旋角度小于B組，內(nèi)旋角度大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的脛骨假體外旋占比低于B組，脛骨假體內(nèi)旋占比高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后末次隨訪時(shí)脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度的比較（°，±s）

表4 兩組患者術(shù)后末次隨訪時(shí)脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度的比較（°，±s）

與A組比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 總體 外旋角度 占比[%（n/N）]內(nèi)旋角度 占比[%（n/N）]A組B組30 30 3.2±1.3 6.4±3.2*4.6±2.5 7.8±3.2*73.3（22/30）93.3（28/30）*2.1±0.3 1.3±0.5*26.7（8/30）7.7（2/30）*

3 討論

TKA 是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)病的主要措施之一，其10年假體生存率高達(dá)95%，但是術(shù)后1年仍有五分之一的患者認(rèn)為TKA 手術(shù)療效未達(dá)預(yù)期[1，4]。假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線不佳是引起TKA 術(shù)后療效不佳的常見(jiàn)原因。如何在TKA 術(shù)中選擇合適的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)是骨科醫(yī)生面臨的難題之一[6]。

對(duì)于股骨假體，其旋轉(zhuǎn)對(duì)線的參考軸可選擇STEA。STEA 是股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線最常用的參考標(biāo)志[7]。而脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線參考標(biāo)志并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多達(dá)十余種。由于Akagi 線和Insall 線在TKA 術(shù)中容易辨認(rèn)，因此基于Akagi 線和Insall 線的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)是臨床上較為常用的2種對(duì)線技術(shù)[8-10]。本研究對(duì)比了此2種對(duì)線技術(shù)在脛骨假體外旋角度和KSS評(píng)分方面的差異，為TKA 手術(shù)選擇較佳的脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)提供臨床依據(jù)。

Akagi 等[11]首次報(bào)道連接脛骨近端后交叉韌帶中心點(diǎn)與髕腱內(nèi)側(cè)緣的連線，與投射在脛骨近端的STEA 近似垂直，此線稱為“Akagi 線”，可作為脛骨假體外旋植入的參考標(biāo)志。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。A組患者的脛骨假體外旋角度平均值小于B組患者脛骨假體外旋角度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Kim 等[12]認(rèn)為脛骨假體外旋角度在2～5°，TKA假體的使用壽命預(yù)期最長(zhǎng)。本研究中A組患者的脛骨假體外旋角度正位于2～5°，而B(niǎo)組患者的脛骨假體外旋角度大于5°，因此基于Akagi 線的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)優(yōu)于基于Insall 線的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)。

Insall 線最早由Insall[13]提出，他認(rèn)為脛骨近端的前后軸位于后交叉韌帶中心與脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)三分之一結(jié)合點(diǎn)的連線上。實(shí)際上，Insall 線較Akagi 線輕度外旋，因此基于Insall 線的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)常導(dǎo)致脛骨假體外旋角度偏大[14]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，B組患者的脛骨假體外旋角度平均值為（6.4±3.2）°，脛骨假體外旋對(duì)線有28例，脛骨假體內(nèi)旋對(duì)線有2例，其與A組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

從脛骨假體外旋角度方面來(lái)評(píng)價(jià)兩種旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)，Akagi 線法優(yōu)于Insall 線法，但是兩組患者末次隨訪時(shí)KSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了TKA 術(shù)后患者對(duì)一定范圍內(nèi)的脛骨假體內(nèi)旋轉(zhuǎn)偏差具有一定容忍度的觀點(diǎn)[15-16]。

綜上所述，本研究比較了臨床上較為常用的兩種脛骨假體外旋對(duì)線技術(shù)，其中基于Akagi 線的外旋對(duì)線技術(shù)可有效避免TKA 術(shù)后脛骨假體外旋不佳，易于操作，值得在TKA 中廣泛推廣和應(yīng)用。