后路經椎弓根椎體部分切除減壓融合治療胸腰椎爆裂性骨折療效分析

周茂生，丁國正，胡旭峰，楊 民，王 林，陶周善

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 創傷骨科，安徽 蕪湖 241001)

目前經后路短節段椎弓根釘復位內固定術已經成為治療胸腰椎骨折的標準手術方式，其操作簡單、損傷小、療效確切。然而遠期發生椎體再塌陷、后凸畸形及遲發性腰背痛的概率高，特別是嚴重爆裂性骨折[1]。其與椎體復位后的“蛋殼效應”及后方韌帶復合體(posterior ligament complex,PLC)等穩定結構的損傷、破壞有重要關系。近年來，很多研究發現，即使損傷較輕的A1型骨折，術后仍然會發生矯正丟失和后凸畸形，分析認為這種矯正丟失大多發生在椎間盤水平[2]。很多椎管占位嚴重的爆裂性骨折，椎弓根釘間接復位很難取得滿意效果。近年來通過傷椎置釘提高復位效果逐漸在臨床應用，雖然早期能夠恢復椎體高度，改善矢狀面序列對應，但是很難解除椎管占位、神經壓迫。而椎板切除減壓是一種間接減壓，對神經恢復的作用有限，特別是在后凸的胸椎，基本沒有作用。

嚴重爆裂性骨折，特別是椎管占位嚴重伴有神經損害者，多主張前路直接減壓并融合重建椎體高度。近年來，有腔鏡輔助微創前路手術報道[3]，效果滿意，創傷小。但無論傳統的前路開放還是腔鏡輔助微創手術，都有較大的創傷和較高的技術要求；并且很多病例還是要增加后路椎弓根釘輔助固定[4]。弋磯山醫院骨科近年來開展后路經椎弓根入路側前方椎體切除椎管減壓，同時椎體間融合重建手術，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入44例患者，男32例，女12例，平均年齡(44.92±10.19)歲。載荷分享評分(load-sharing score，LSS)均大于7分，29例(65.9%)合并不同程度神經損害。椎板減壓組(A組)24例中T122例，L19例，L27例，L35例，L41例；其中16例合并不同程度神經損害。椎體切除融合組(B組)20例中T121例，L18例，L25例，L35例，L41例；其中13例合并不同程度神經損害。

1.2 治療方法 A組：后正中入路，于傷椎上下椎植入椎弓根螺釘。利用釘棒系統行撐開復位，復位不滿意者加單枚或雙枚傷椎椎弓根釘輔助復位，直至椎體高度恢復；選取受壓較重一側(對側先予臨時釘棒固定)行椎板間隙開窗，用L形復位器頂壓、敲擊使其復位。術中注意避免損傷棘上韌帶、棘間韌帶、關節突關節等后方韌帶復合體。B組：同前給予椎弓根釘間接復位后，選擇椎管壓迫較重一側咬除下關節突、椎弓根，達椎體側前方。用刮匙及髓核鉗咬除椎體松質骨直至突入椎管的骨塊僅剩余一層皮質，且用神經探子能輕松推移回椎體，達到椎管徹底的直接減壓。繼續刮除鄰近的上下椎間盤。選擇長度合適的鈦籠填入松質骨或者切取適合長度的髂骨塊，置入傷椎內，安裝連結棒、適度加壓使上下端與鄰近椎終板密切接觸。

1.3 觀察項目與方法 所有患者術前影像資料和手術均在傷后1周內完成。術后X線片于術后1周內拍攝。術后每3個月定期門診復查。①一般情況觀察。觀察并記錄手術時間、術中出血量、住院時間。②影像學觀察。術前評估LSS、TLICS評分。測量術前、術后、術后1年及局部后凸角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角，LKA)變化。③臨床效果觀察。ASIA神經功能評分評估下肢5個關鍵肌肌力(雙側，共50分)，8個針刺和輕觸覺關節點(雙側，共64分)，括約肌功能(6分)。記錄術前、術后6個月、術后1年ASIA評分值；比較術后6個月、術后1年ODI功能評分。

2 結果

2.1 一般情況、骨折評分及手術情況比較 B組患者在手術時間及出血量上均多于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在年齡、性別及術前LS評分和TLICS評分上差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組間一般情況、骨折評分及手術情況比較

2.2 ASIA評分量表比較 A組患者術后6個月和術后1年ASIA評分均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；而術后6個月和術后1年ASIA評分差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者術后6個月和術后1年ASIA評分均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后1年ASIA評分亦較術后6個月升高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在術前、術后6個月和術后1年ASIA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組ASIA評分量表結果

2.3 LKA矯正丟失情況比較 A組術后和隨訪1年時LKA評分均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；隨訪1年LKA較術后有不同程度的丟失，差異有統計學意義(P<0.05)。B組術后和隨訪1年LKA評分均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；而術后和術后1年LKA評分差異無統計學意義(P>0.05)。B組末次LKA評分低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組在術前和術后LKA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后及隨訪1年LKA比較

2.4 術后6月及1年ODI評分比較 兩組患者術后1年ODI評分均較術后6個月時改善，差異有統計學意義(P<0.05)；B組術后6個月和1年ODI評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后6個月及1年ODI評分情況

2.5 典型病例 男性，50歲。高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動受限3小時余。鞍區及雙下肢感覺障礙，雙側踝關節以下感覺消失。雙下肢肌力2級。肛門反射(-)、提睪反射(-)，診斷：L1爆裂性骨折伴截癱。術后1年兩便自控，ASIA評分135分，ODI評分19分。見圖1。

A.術前X線片;B.術前CT片;C.術前MR片;D.術后1周X線片;E.術后6個月X線片;F、G.術后6個月CT;H.術后1年X線片。

3 討論

對于不穩定胸腰椎爆裂性骨折/伴神經損傷，理想的治療效果是盡可能恢復椎體高度，糾正后凸畸形，充分的直接椎管減壓，并盡可能減少固定節段數，減少長時間固定的并發癥，如鄰近節段退變等。胸腰椎爆裂性骨折，伴有神經損害或載荷分享評分≥7分，多主張前路手術直接減壓，并椎體間融合重建前、中柱。如果同時有后方韌帶復合體損傷，則需要一期或二期增加后方椎弓根釘固定[5-7]。前入路椎體部分切除椎管直接減壓和椎間融合能夠獲得最佳的生物力學穩定和神經減壓，但解剖復雜，手術創傷及并發癥發生率明顯高于后路手術。本研究中，B組雖然經后入路單一切口，但手術時間和術中出血量仍然高于A組(P<0.05)。

傳統的后路手術雖然損傷小，但是對前中柱的復位能力有限，特別是前縱韌帶斷裂時很難通過張力帶作用達到復位效果[8]。另外，在后凸的胸腰段，硬膜囊后移范圍很小，椎板減壓后突入椎管的前方骨折塊仍然對神經有持續的壓迫[9]。胸腰椎骨折后路復位固定后，遠期后凸復發隨時間延長而加重[10]。特別是不穩定的嚴重爆裂性骨折，易產生內固定失敗；遠期嚴重的后凸畸形、椎體不穩會導致腰背痛，影響患者的生活和工作能力。嚴重者會出現遲發性的神經損害。二次手術率明顯增高[11]。

本研究中44例患者，載荷分享評分均≥7分，65.9%(29/44)合并不同程度神經損害。兩組的一般情況和損傷節段、骨折嚴重程度差異無統計學意義。兩組術后神經功能評分均有改善，術后1年時B組ASIA評分較6個月時有進一步改善，差異有統計學意義(P<0.05)。但A組神經功能未能進一步改善。大部分不完全性神經損傷為牽拉傷，壓迫解除后通過神經再生修復。而間接減壓組可能存在前方骨塊的持續壓迫，影響神經功能的恢復[12]。

大量研究提示[2,13-14]，胸腰椎骨折椎弓根釘固定后后凸矯正丟失大部分發生在鄰近椎間盤，表現為椎間盤退變和椎間盤后凸角增大。本研究A組24例單純椎弓根釘固定病例，術后1年發生明顯的后凸矯正丟失，而B組LKA丟失(0.64±1.07)°，差異無統計學意義(P>0.05)，此丟失可能與鈦籠/髂骨塊下沉有關。

兩組患者術后1年ODI評分均較術后6個月時改善，差異有統計學意義(P<0.05)；B組術后6個月和1年ODI評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。椎體融合后能夠很好地維持矢狀位平衡，避免后凸矯正的丟失，脊柱獲得更佳的生物力學穩定，因而患者能夠更好更快地恢復生活、工作能力。另一方面，椎體部分切除直接減壓后更利于神經功能恢復，有利于脊柱功能恢復。

綜上所述，經椎弓根椎體部分切除減壓椎體間融合治療不穩定胸腰椎爆裂性骨折，技術要求相對較低。與椎板減壓術比較，可以更好地維持脊柱矢狀位平衡，獲得更好的臨床效果；充分減壓為神經恢復創造條件。但手術創傷較大，應控制好適應證。本研究的不足主要為病例數較少，隨訪時間較短；另髂骨植骨融合和鈦籠融合療效有無差異，亦有待進一步研究。