運動干預對腰椎間盤突出癥治療效果的Meta分析

齊 飛

（宜賓學院體育與大健康學院，四川宜賓644000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation,LDH）是指因腰椎間盤發生退行性形變，并在外力作用下，使腰椎纖維環破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經根而引起腰痛及下肢坐骨神經放射痛等癥狀為特征的腰腿疾患[1].LDH 已經成為一種常見的慢性疾病，嚴重影響患者生活質量.流行病學調查研究表明：成年人中的LDH 的發病率正逐年上升，并呈現發病年齡逐漸下降的趨勢[2].近年來運動療法在LDH 康復中的作用逐漸受到人們關注，成為研究和應用的熱點[3].已有的不同運動方式對LDH 患者影響的實驗研究表明，通過運動干預能對LDH 患者的疼痛程度、腰椎功能、直腿抬高角度均有改善[4-6].本文收集了國內外運動干預對LDH 患者治療效果的隨機對照實驗（RCT）進行Meta分析，旨在從運動干預對LDH 患者疼痛程度、直腿抬高角度以及腰椎功能的角度對現有的運動干預對LDH 患者影響的實驗進行綜合分析，為運動干預LDH 的相關研究提供一定的理論參考.

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

選取文獻分別檢索于中國知網（CNKI）、維普、萬方、Web of Science、PubMed、ScienceDirect 等數據庫中關于運動干預治療腰椎間盤突出癥的實驗研究.檢索關鍵詞為：腰椎間盤突出癥或腰椎間盤突出（lumbar disc herniation）、運動干預（exercise inter?vention/physical activity），檢索時間為2019年10月.

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準為：（1）中文或英文文獻；（2）研究設計為隨機對照實驗；（3）研究人群年齡不限，腰椎間盤突出癥患者；（4）實驗組干預方式為身體運動、身體鍛煉或體力活動；（5）研究的主要結局指標包括腰部疼痛程度、腰椎功能評分、直腿抬高角度、下背痛評分.

文獻排除標準為：（1）重復文獻；（2）綜述、會議、述評和專家建議；（3）非隨機對照實驗；（4）病例報告；（5）動物實驗；（6）報告數據缺失的文獻.

文獻的篩查過程如圖1所示.

圖1 文獻篩查流程圖

1.3 質量評價

利用Cochrane 協作網推薦的“偏倚風險評估”工具和Jadad 評分量表對所納入的文獻進行風險評價[7].“偏倚風險評估”主要有6 個指標：（1）隨機序方法是否使用；（2）是否分配隱藏；（3）有沒有實施盲法；（4）是否不完整資料偏移；（5）是否存在選擇性報道情況；（6）是否有其他偏移情況.對每個指標采用“低度偏移風險（low risk of bias）、偏移不確定性（unclear risk of bias）、高度偏移風險（high risk of bias）進行判定[7]，如圖2所示.

圖2 偏移風險示意圖

Jadad 量表評價條目主要有4 條：①隨機序列的產生，即是否為隨機實驗及隨機試驗產生的方法是否恰當；②隨機化隱藏，即是否使用隨機化隱藏及其方法是否恰當；③盲法，即是否使用盲法；④撤出與退出，即是否描述研究對象的撤除與退出，及其撤出與退出的數量及理由[6].評分分值1～3 分為低質量，4～7 分為高質量.本文所納文獻Jadad 量評分結果如表1所示.

表1 納入文獻Jadad量表評分表

1.4 資料提取

對所納入研究的文獻進行資料提取、核對、匯總，所提取的資料內容主要包括：第一作者、發表時間、研究對象性別、研究對象年齡、實驗周期、樣本量、實驗組、對照組的處理以及結局指標.所納文獻基本特征如表2所示.

1.5 數據分析

所納文獻的結局指標均屬于連續性變量，采用RevMan 5.3 對提取的結局指標進行Meta 分析.因所選研究采用的疼痛評價（視覺模擬評分法）評分標準不統一，故在對視覺模擬評分指標分析時選擇標準化均數差和95%置信區間( )95%CL 為效應尺度進行合并效應量，其他指標均采用均數差和95%置信區間為效應尺度進行合并效應量.

表2 納入研究文獻基本特征

異質性檢驗：在合并Meta 分析前，采用Q 檢驗對所納入的研究進行異質性檢驗.并結合I2判斷異質性的大小：統計量越大異質性越大；異質性的低、中、高程度分別用統計量25%、50%、75%表示[14].

合并效應量檢驗：P ≤0.05，表明多個研究的合并效應量具有統計學意義.

2 結果

2.1 運動干預對LDH患者腰部疼痛程度的影響

本文所納入的7 篇文獻均采用了視覺模擬評分法（VAS）評估LDH 患者腰部疼痛程度，納入研究的對象共495 例（實驗組250 例、對照組245 例）.由于所選文獻采用的VAS 評分標準不一，故采用表準化均數差進行效應量合并，合并效應量為：SMD=-0.97、95%CL:[ ]-1.25,-0.42.運動干預組與對照組相比，其腰部疼痛程度具有統計學意義（P ＜0.00001＜0.05），表明運動干預治療腰椎間盤突出癥患者疼痛具有較好的效果（圖3）.基于運動干預對LDH 患者疼痛程度的影響繪制漏斗圖，檢驗所納入研究文獻的發表性偏移，發現所納入研究基本對稱，存在較小的發表性偏移（圖4）.以運動干預后LDH 患者的疼痛程度作為效應指標進行敏感性分析，逐一排除所納入的各項研究，對剩余的研究進行合并分析，合并效應量的點估計值均在總合并效應量95%置信區間范圍內，表明運動干預對LDH 患者疼痛程度影響的Meta分析結果具有穩定性（圖5）.

圖3 運動干預對LDH患者疼痛度的Meta分析

2.2 運動干預對LDH患者治療效果的影響

有3 篇文獻報道了運動干預療法對LDH 患者JOA（Japanese Orthopedic Association Scoring System）的影響，納入研究的對象共計178 例（實驗組89 例，對照組89 例）.Meta 分析結果顯示，異質性檢驗P ＜0.00001＜0.05，具有異質性.通過逐一排除的方式發現，孫天寶等人的研究是異質性的主要來源（圖6）.閱讀三者的研究發現，孫天寶等的研究雖然利用了日本骨科學會評分系統對LDH 患者進行治療效果的評價，但其評價指標不全，只對患者的腰椎功能進行了評價，造成了與其他兩項研究的差異.故排除孫天寶等的研究，采用隨機效應模型進行合并效應量分析，合并效應量MD=3.36、95%CL:[ 1.80,4.91 ]、P ＜0.0001，實驗組與對照組相比其JOA 的差距具有統計學意義（P ＜0.0001），表明運動干預對LDH 患者的治療效果明顯（圖7）.

圖4 運動干預對LDH患者疼痛影響的漏斗圖

圖5 運動干預對LDH患者疼痛的敏感性分析圖

圖6 運動干預對LDH患者治療效果的影響

圖7 排除孫天寶等的研究后運動干預對LDH患者治療效果的影響

2.3 運動干預對LDH患者直腿抬高角度的影響

有2 篇報道了運動干預療法對LDH 患者直腿抬高角度的影響，納入研究的對象共225 例（實驗組114 例，對照組111 例）.Meta 分析結果顯示，異質性檢驗P=0.27＞0.1、I2=16%，具有同質性.采用隨機效應模型進行合并效應量分析，合并效應量MD=8.96、95%CL:[ 6.66,11.26 ]、P ＜0.0001.實驗組與對照組相比，其直腿抬高角度的MD 具有統計學意義(P ＜0.0001＜0.05 )，表明運動干預療法能夠 提 高LDH患者直腿抬高角度（圖8）.

2.4 運動干預對LDH患者腰椎功能評分的影響

共有3 篇報道了運動干預療法對LDH 患者腰椎功能評分的影響，納入研究的對象共287 例（實驗組114 例，對照組111 例）.Meta 分析結果顯示，異質性檢驗P=0.57＞0.1、I2=0%，具有同質性.采用隨機效應模型進行合并效應量分析，合并效應量MD=6.90、95%CL:[ 5.31,8.49 ]、P ＜0.00001.實驗組與對照組相比，其腰椎功能評分MD 具有統計學意義(P ＜0.00001＜0.05 )，表明運動干預療法能夠提高LDH患者腰椎功能（圖9）.

圖8 運動干預對LDH患者直腿抬高角度的影響

圖9 運動干預對LDH患者腰椎功能的影響

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰背疼痛的病因之一，嚴重的LDH 可導致患者腰部活動受限，行動不便，生活不能自理甚至癱瘓，給患者及其家庭帶來嚴重負擔[16].青年人、中年人常發生LDH，男性的發病率高于女性.LDH 的發生與職業、體育運動、遺傳、不良生活習慣等相關，多發部位為L5/S1、L4/5[17].LDH的治療方法可分為保守治療和手術治療，非侵入性保守治療是大多數LDH 患者的首選治療手段，保守治療LDH 對提高治療效果、減輕患者痛苦、降低醫療費用起著不可替代的作用[18].Cowan 等[19]的研究也建議LDH 患者在發病初期應進行保守治療，保守治療無效再考慮手術治療.運動干預作為保守治療LDH 的常用手段之一，它對LDH 患者產生影響的生理學原因是：運動過程中脊柱受到一定的負荷壓迫，可促進營養物質的彌散、吸收，影響椎間盤基質代謝，減緩椎間盤退化，進而緩解疼痛、改善功能.運動干預治療LDH的效果以得到許多研究的證實.

本文對納入的7 篇文獻分別進行質量學評估、發表性偏移分析和敏感性分析，結果顯示具有較高的穩定性.分析發現：運動干預手段在LDH 患者的疼痛程度、治療效果評價、直腿抬高角度、腰椎功能方面均有明顯改善.國外一篇同類研究的評價統計[20]表明通過系統周期性的普拉提斯訓練能增加腰椎穩定性、改善腰椎活動功能，與本文的結果一致.在納入的7 個研究中，運動干預組與對照組相比，疼痛評分的差異均具有統計學意義.其機制可能是通過特定的腰部運動能激活LDH 患者的腰背肌肉群，恢復腰背肌的柔韌性，改善腰部組織的供血和代謝，改變骨關節與腰部肌肉的力學關系，有助于解除對神經組織的刺激和擠壓[12].關于運動干預介入的時間方面：因大部分急性腰痛、急性腰骶神經跟痛癥狀較輕者可以自愈，過重者又無法忍受，故推薦癥狀持續3 周時開始運動干預；對亞急性或慢性腰痛患者，若無危險信號應盡早開始運動干預[17].在日常生活中應多注意核心訓練，一項研究表明運動干預不僅能預防LDH 的初次發生，而且能防止LDH 的復發[21].

綜合本文的Meta 分析可知：（1）運動干預能顯著緩解LDH 患者的疼痛程度( P ＜0.0001 ).（2）運動干預能改善LDH 患者的腰椎功能( P ＜0.0001 ).（3）運動干預能提升LDH 患者的直角抬腿高度( P ＜0.0001 ).因此建議LDH 患者采用運動干預的方法結合康復醫師的醫囑治療腰椎間盤突出癥.