18F-FDG PET/CT診斷急性白血病髓外復發的臨床價值

1.盤錦遼油寶石花醫院血液內科(遼寧 盤錦 124010)

2.盤錦遼油寶石花醫院放射科(遼寧 盤錦 124010)

杜立華1,* 徐秀月1 李 鑫1陳國棟2 孫立哲2

白血病是因造血干細胞于不同分化階段出現分化阻滯、惡性增殖和凋亡障礙所導致的異質性造血系統惡性腫瘤，急性白血病(acute leukemia，AL)組織發生在較早階段，可分為急性髓系白血病(AML)、急性淋巴細胞白血病(ALL)[1]。該疾病早期位于我國惡性腫瘤發病順位的第17位，死亡率則居于惡性腫瘤死亡順位的第8位[2]。隨著醫療技術的發展，AL完全緩解率顯著提升，生存期延長，但仍有部分患者出現復發，尤其是近年來髓外復發呈增長趨勢[3]。18氟-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層成像術(18F-FDG PET/CT)實現了功能代謝影像與解剖形態學影像的同機融合，既具備CT空間、密度分辨率高的特點，又能顯示病灶的功能代謝狀態，在惡性腫瘤術后復發、轉移診斷中發揮了重要作用[4]。對此，本研究觀察18F-FDG PET/CT在AL髓外復發診斷中的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015年10月至2018年10月我院116例因臨床懷疑復發而行18F-FDG PET/CT檢查的AL患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男71例，女45例；年齡4～65歲，平均年齡(23.21±11.74)歲；ALL70例，AML46例；其中73例行單純化療，43例行化療+骨髓移植；髓內復發23例，髓外復發68例。

納入標準：確診為AL，經治療已完全緩解者；懷疑復發，進行18F-FDG PET/CT檢查，但尚未開始治療，且18F-FDG PET/CT檢查前1周內已經行骨髓穿刺活檢者。

排除標準：既往其他惡性腫瘤病史者；臨床資料不全者。

1.2 檢查方法 患者檢查前禁食6h，控制空腹血糖＜8mmol/L，以5.55MBq/kg劑量于手臂靜脈注射18F-FDG，靜臥50min；應用GE Discovery VCT PET/CT掃描儀，從顱頂到雙側大腿中段行常規掃描(約6～7個床位)，部分下肢骨痛患者掃描范圍延伸至足底，PET選3D采集模式，3min/床位，圖像經有序子集最大期望值法重建，矩陣128×128，層厚4.25mm；CT參數：管電壓140keV，管電流SmartCT系統自動設定；經計算機處理后重建出三方位PET、CT及二者融合圖像。

1.3 觀察指標 由2名經驗豐富的PET/CT診斷醫師在熟悉各患者相關病史的情況下，觀察并記錄患者髓外復發病灶的部位、數目、最大標準化攝取值(SUVmax)及骨髓FDG攝取情況。骨髓FDG攝取以肝臟為參照，高于肝臟定義為陽性；低于肝臟定義為陰性。髓外復發：根據影像學表現，髓外出現異常FDG攝取即為陽性，結合臨床病史及實驗室檢查排除炎癥及其他良性病變。觀察ALL、AML髓外復發病灶情況，以髓外病灶組織病理學結果或臨床綜合判斷結果為“金標準”，評估18F-FDG PET/CT診斷髓外復發價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件，計數資料以n(%)表示，進行χ2檢驗；計算18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復發的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值及與最終結果的Kappa值(一致性較差：Kappa≤0.4；中等：0.4＜Kappa≤0.7；一致性較強：Kappa＞0.7)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.118F-FDG PET/CT診斷AL髓外復發18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復發靈敏度(91.18%)、特異度(91.67%)、準確度(91.38%)、陽性預測值(93.94%)、陰性預測值(88.00%)，Kappa值0.823，見表1。

表1 18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復發(例)

2.218F-FDG PET/CT診斷AL髓外復發圖像分析 68例AL患者髓外復發，其中僅髓外復發47例，髓內、髓外均復發21例。18F-FDG PET/CT診斷62例真陽性患者共檢出髓外器官或組織浸潤152個，病灶平均SUVmax為6.43，見圖1-3。

3 討 論

AL復發是指AL完全緩解后患者外周血中白血病細胞重新出現或骨髓原始細胞大于5%，或出現髓外浸潤[5]。近年相關研究顯示，AML患者行造血干細胞移植(HSCT)后髓外復發率高達20%，ALL患者復發率更高[6]。AL髓外復發患者首要表現為單純髓外浸潤灶，其骨髓活檢通常為陰性，部分患者在無髓內復發的情況下死于髓外浸潤灶，增加了診斷及后續治療難度。及早檢出AL髓外復發灶，對指導后續治療至關重要。

患者男，28歲，ALL髓外及髓內均復發。圖1-3 分別為CT圖、18F-FDG PET/CT融合圖、全身MIP圖，顯示骨髓內FDG攝取呈彌散性和不均勻性增高，縱隔多發腫大淋巴結，SUVmax=9.97。

18F-FDG以放射性核素18F標記葡萄糖第2位羥基氧原子，為天然葡萄糖類似物，經正常葡萄糖代謝途徑在己糖激酶作用下磷酸化為6-磷酸-18F-FDG[7]。由于結構差異，其無法如天然葡萄糖一樣經磷酸己糖異構酶催化轉變為6-磷酸氟代果糖，從而無法繼續參與糖酵解過程，又因腫瘤細胞內葡萄糖-6-磷酸酶缺乏或活性降低，6-磷酸-18F-FDG在腫瘤細胞內分解減弱，且其無法自由通過細胞膜，故大量積聚于腫瘤細胞中[8]。腫瘤細胞高度異常分裂增殖、對周圍組織器官侵犯而轉移等生物學行為使其葡萄糖和增殖相關物質需求大量增加，表現為對葡萄糖的髙攝取和葡萄糖代謝速率的加快，對18F-FDG的攝取和滯留可達正常細胞的數十至數百倍，從而導致放射性核素18F大量積聚，經PET顯示為放射性濃聚影，與周圍組織對比鮮明[9]。單純PET對病灶解剖結構及其與周圍組織臟器毗鄰關系的顯示較模糊，不能達到理想的診斷目的[10]。CT可以清晰顯示機體臟器組織的解剖結構，PET/CT則實現了PET功能代謝影像與CT解剖形態影像的同機融合，彌補了單純PET顯像與單純CT檢查的缺點[11]。18F-FDG PET/CT以其高度生物學優勢，一次掃描可以全身成像，清晰呈現髓外浸潤灶的數量及范圍，對髓外浸潤灶的檢出極其靈敏。本研究顯示，18F-FDG PET/CT診斷AL髓外復發靈敏度為91.18%、特異度為91.67%、準確度為91.38%、陽性預測值為93.94%、陰性預測值為88.00%，Kappa值為0.823，表明18F-FDG PET/CT對AL髓外復發有良好的診斷價值。李河北等[12]研究證實，18F-FDG PET/CT檢出病灶更多，尤其是較小淋巴結病灶，即使CT檢查未見大小及密度異常，PEF圖像仍可呈高代謝。Arslan等[13]研究也顯示，AL髓外復發的18F-FDG PET/CT影像表現有一定特點，有較高的診斷價值，與本研究結果基本一致。

綜上所述，18F-FDG PET/CT可以清晰顯示AL髓外復發病灶的分布范圍及FDG攝取程度，對AL髓外復發有較高的診斷價值。