CT血管成像在血液透析動靜脈內瘺功能異常診斷中的應用＊

1.湖北省鄂州市鄂鋼醫院血透中心(湖北 鄂州 436000)

2.武漢大學中南醫院內科(湖北 武漢 430071)

肖 晶1,* 魯勤波1 潘 華2

血液透析是尿毒癥等終末期腎病患者的有效腎臟替代療法之一，可幫助患者改善體內代謝產物積聚情況，延長生存時間[1]。血液透析通路是患者的“生命線”，其中自體動靜脈內瘺是臨床首選的血管通路，在臨床應用廣泛[2]。但研究發現，由于長期穿刺、局部損傷等因素影響可導致血管通路狹窄甚至功能異常，內瘺易出現血栓形成、血管狹窄、感染、血管瘤樣擴張、竊血綜合征等多種并發癥，縮短血管通路使用壽命[3]。早期診斷和干預是及時發現并發癥，采取相應措施干預以延長血管通路使用壽命的關鍵。影像學檢查是臨床診斷的重要環節，CT血管成像(CT angiography，CTA)具有采集時間短、覆蓋范圍廣、空間分辨率高、相對無創的優勢，其圖像后處理方法可多角度、多方位、立體直觀地顯示內瘺血管圖像[4-5]。本研究應用CTA對200例血液透析動靜脈內瘺功能異常患者的內瘺血管進行觀察，旨評估CTA的診斷影像學價值，以期為進一步手術干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年2月至2019年2月我院收治的200例血液透析動靜脈內瘺功能異常患者，以透析時血流量不足、上肢腫脹、內瘺雜音減弱或消失為臨床表現。其中男112例、女88例，年齡22～84歲，平均年齡(60.25±10.20)歲。原發疾病：糖尿病腎病76例，高血壓腎病52例，慢性間質性腎炎37例，慢性腎小球腎炎35例。

1.2 檢查方法 儀器選擇美國GE公司64排螺旋CT，囑患者將動靜脈瘺側上肢屈曲平放于胸前，掃描范圍覆蓋手指尖至肘部，造影劑選用100mL碘海醇注射液350mgI/mL，注射速率4mL/s，經高壓注射器從對側上肢外肘靜脈推入。CT掃描層厚1.2mm，層間隔1.0mm。

1.3 圖像后處理 將掃描圖像上傳至AW 4.3工作站進行后處理重建，采用容積重建(VR)和最大密度投影(MIP)技術進行二、三維重建。根據需要旋轉，從不同角度觀察內瘺血管的流入動脈、流出靜脈、吻合口狹窄、血管狹窄程度、范圍及狹窄部位血管內部情況。根據MIP重建方式顯示的狹窄部位血管直徑與相鄰正常血管直徑評價狹窄程度：＜50%為輕度狹窄，50%～70%為中度狹窄，＞70%為重度狹窄。同時觀察有無側支循環及竊血靜脈。

2 結 果

所有患者均可通過VR技術立體直觀地顯示了內瘺血管全貌、狹窄部位，并粗略評估狹窄程度及其與周圍組織結構的空間關系，通過MIP技術進一步顯示血管狹窄程度。

2.1 血管狹窄 200例患者中，流入動脈狹窄31例，其中輕度狹窄11例，中度狹窄10例，重度狹窄10例；流出靜脈狹窄122例，其中輕度狹窄42例，中度狹窄54例，重度狹窄26例；吻合口狹窄125例(圖1A)。內瘺血管具體狹窄情況見表1。

表1 內瘺功能異常血管CTA表現(例)

2.2 血栓形成及側支循環 CTA提示11例患者流出靜脈狹窄，合并血栓形成(圖1B)。CTA提示32例患者出現側支循環，其中伴上肢腫脹者23例(圖1C)。所有患者中均未發現明顯竊血靜脈。

2.3 臨床處理 對CTA診斷提示血管狹窄的患者，根據內瘺血管狹窄情況制定手術方案，行動靜脈內漏修補或再造術。術后所有患者均恢復正常內瘺功能，可滿足血液透析治療需要。

圖1 CTA影像圖。1A為內瘺狹窄；1B為內瘺血栓形成；1C為側支循環建立。

3 討 論

血液透析治療患者需建立血管通路以保證體外循環的建立，自體動靜脈內瘺是患者的主要血管通路，2001年血管通路的臨床實踐指南(NKF-K/DOQI)中將自體動靜脈內瘺作為尿毒癥患者的最佳血管通路選擇[6]。但由于滯留管長期存在，患者常常會繼發不同程度并發癥，嚴重影響造瘺術的成功性與有效性[7-8]。

目前臨床上用于評估血液透析動靜脈內瘺功能異常的影像學檢查方法有很多，不同方法各自特點不同。彩色多普勒血管超聲可準確定位血管位置，動態觀察血液流向、流速及流量，且檢查費用較低，操作簡便、無創，但無法清晰顯示近端靜脈狹窄及細小血管，不能提供內瘺血管全景圖像，圖像清晰度較低，且對操作者水平要求較高[9-10]。數字減影血管造影技術(digital subtraction angiography，DSA)是目前臨床診斷內瘺的金標準，可準確提供病變血管位置、狹窄程度、范圍等影像信息，還能同時進行溶栓、血栓抽吸、支架置入等血管介入治療，但術中需直接穿刺靜脈吻合口，可能會導致血管吻合口造影劑外滲或穿刺處血腫，其應用的有創性限制了其在臨床的應用推廣[11-12]。CTA與其相比操作快、損傷小、無創傷，主要原理為通過在外周靜脈高速注入造影劑，經時間延遲至靶血管使造影劑充盈達高峰，經螺旋掃描行快速連續容積數據采集，在工作站圖像后處理完成二、三維重建，VR和MIP是應用最廣泛的三維成像技術[13-14]。VR技術是目前最高級的三維成像方法，可通過不同顯示閾值及透明度清楚顯示血管全景圖、動靜脈瘺和周圍解剖結構關系，圖像精細，立體感強，但無法精準評價血管內情況；MIP技術以灰階成像模式形成投影成像，可更加清晰地顯示血管狹窄程度和血管內部結構。有報道顯示，CTA檢查可獲得較超聲檢查更清晰、直觀、完整的血管走形圖像[15]。本研究中，采用VR和MIP技術對患者內瘺血管進行成像，可清晰顯示功能異常的內瘺血管，并快速從多角度、全方位直觀、立體、精準地顯示內瘺血管病理改變，方便臨床醫生對內瘺血管的全面了解。本研究中200例患者根據其CTA提示的內瘺血管狹窄情況制定手術方案，患者術后內瘺功能均恢復正常，手術效果滿意，表明CTA檢查可為手術的實施提供高價值幫助。但需要注意的是CTA檢查中需要給患者注射碘造影劑，可能對血液透析患者的腎功能造成一定影響，可考慮選擇低滲、非離子造影劑減少相關并發癥發生風險。

綜上所述，CTA檢查可獲得清晰、直觀、完整的血管走形圖像，且具有操作簡單、空間分辨率高、無創性等優勢，可為血液透析動靜脈內瘺功能異常患者提供一種有效的檢查方法，為手術方案的制定提供重要影像學信息。