急性缺血性卒中相關性肺炎的管理相關循證指南的AGREE Ⅱ質量評價

周鷺，劉高，和意嫻，蔡恩麗

卒中相關性肺炎的發病率為7%～22%[1-3]，是卒中后患者死亡的主要原因，患者一旦感染會極大程度增加經濟負擔，其中急性缺血性卒中相關性肺炎為所有卒中類型中發病率最高的一型[4]，給國家、社會及家庭帶來了沉重的負擔。由此，需要規范化系統化的科學決策即臨床實踐指南指導臨床實踐，通過對醫療措施及護理干預進行臨床效果、經濟花費等全方位地系統評價，給醫護人員提供指導意見。目前關于急性缺血性卒中相關性肺炎預防的指南存在異質性且質量參差不齊，本文運用國際公認的指南評價工具（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）對指南進行質量評價，從而規范臨床實踐過程，并為我國急性缺血性卒中相關性肺炎臨床實踐指南的規范化開發與制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以中文檢索詞“卒中”“肺炎”“吞咽困難/障礙”“營養”“風險評估/篩查”“護理”“預防”“管理”“指南”，英文檢索詞“stroke”“pneumonia”“dysphagia” “nutrition high-risk assessment”“nursing care”“prevention”“management”計算機檢索從建庫至2018年9月15日的國際指南聯盟（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國家臨床指南中心（Nat ion a l Gu idel i ne Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生醫療質量標準署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、喬安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）和醫脈通指南網、中國期刊全文數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、維普數據庫。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①國內外公開發表的有關缺血性卒中相關性肺炎中英文指南，針對的主要問題不設限；②缺血性卒中相關性肺炎相關臨床護理指南或專家共識。排除標準：①指南解讀；②非完整性指南；③外文翻譯及重復收錄；④出血性卒中、血管內診治等指南；⑤中醫指南。由2名評價者（2名卒中循證護理方向的碩士研究生，掌握指南評價工具的使用方法）獨立篩選并評價，交叉核對，如有爭議，與第三方（博士、教授、循證護理學專家）進行協商評定。

1.3 指南評價方法 AGREE Ⅱ標準被公認為指南評價領域權威的評估體系[5-6]，該評估體系對指南進行方法學和報告質量評價，共分為6個維度、23個條目。①評分準則：每個條目根據從1分（非常不同意）至7分（非常贊同）進行評分。②采用Kappa檢驗表示評分一致性。③AGREE Ⅱ標準化評分：每個維度的得分等于該維度每個條目評分的總和，并對該總分進行標準化處理，公式為[（每部分的實際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低得分）]×100%。④AGREE Ⅱ評估體系對指南的推薦強度分為三個等級：A級，多數維度標準化百分比均≥60%，可直接推薦用于臨床；B級，得分≥30%的維度數≥3，但有＜60%的維度，則需修改完善后推薦；C級，≥3個維度的標準化百分比≤30%，不予推薦[5-6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計分析，評價結果一致性檢驗采用Kappa值，≥0.75表示一致性較好，0.4～0.75表示一致性一般，＜0.4表示一致性較差。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初篩納入文獻127篇，最終納入8篇，文獻篩選流程詳見圖1。

2.2 指南一般特征 共納入8篇指南[7-14]，其中最早的發布于2010年，最新的發布于2016年；其中5篇[7-9，11-12]雖為循證指南，但未闡述系統的文獻檢索程序，5篇[8，10，11-12，14]為更新版，6篇[7-9，12-14]適用于卒中單元的卒中患者，1篇[10]適用于存在吞咽障礙的卒中患者，1篇[11]適用于急性缺血性卒中患者；除去2篇專家共識[13-14]未進行證據等級評價，其余5篇[7-9，11-12]使用牛津大學循證醫學中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）證據等級及推薦強度標準，1篇[10]使用英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）醫療服務證據認證蘇格蘭校際指南網制定的證據等級和推薦強度標準。

2.3 AGREE Ⅱ評價結果

2.3.1 納入指南的方法學質量評價 6個維度的AGREE Ⅱ評分及標準化評分見表1、表2。納入指南的平均標準化得分為55.69%，8篇指南的質量高低差異性較大。6個維度中“范圍和目的”“嚴謹性”兩個維度的平均得分大于60%，其余4個維度得分由高到低為撰寫的獨立性（56.25%）、應用性（41.67%）、參與人員（39.58%）及清晰可讀性（36.46%）。Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[8]與Management of patients with stroke：identification and management of dysphagia[10]兩個指南均為A級指南，其中后者6個維度的標準化評分均大于60%，可直接用于臨床；Canadian stroke best practice recommendations：acute inpatient stroke care guidelines[7]、Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery[9]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[11]、Diagnosis of stroke associated pneumonia recommendations[13]四個指南均為B級指南；《中國腦卒中早期康復治療指南》[12]為C級指南，只有第一個維度“范圍和目的”的標準化得分大于60%，其余維度除“嚴謹性”外均低于30%，且其“撰寫獨立性”和“應用性”得分為0。

2.3.1.1 范圍和目的 納入的8篇指南此維度得分在所有維度中最高，平均標準化得分為100%，均明確提出了需要解決的臨床問題和使用人群，相較而言對于適用人群的描述較為欠缺，但所有信息均能從指南中找到。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入指南的一般情況及評分表

表2 納入指南的標準化評分

2.3.1.2 制訂指南的參與人員 此維度平均標準化得分為39.58%，指南《中國急性缺血性腦卒中診治指南》《中國腦卒中早期康復治療指南》、Diagnosis of stroke associated pneumonia recommendations[11-13]在這一維度得分較低。分析原因為3篇指南的編制專家均為本領域專家，并未來自于各專業領域，此外也未提及制定小組組成、工作內容等詳細信息；本維度評分總體較低的原因為納入的8篇指南均未考慮患者的偏好和觀點，專家組中也未加入患者方代表，更無患者方代表的觀點陳述及探討。此外，其余指南雖納入各領域專家，但標識不明，信息提取較為困難。

2.3.1.3 制定的嚴謹性 雖然此維度的平均標準化得分大于60%，但在循證方法檢索條目里，除指南1、5[7，11]兩篇，其余指南均未在指南中提及證據檢索的方法，指南6、7[12-13]未描述證據篩選方法與篩選標準，指南5、6、7[11-13]在出版前均未接受外部專家評審，指南6、7、8[12-14]未提及更新方法及流程。

2.3.1.4 清晰性和可讀性 本維度的標準化得分在0～66.67%之間，納入的指南在本維度的條目17（關鍵推薦意見易識別）得分均較高，主要問題出現在條目18（描述促進和阻礙因素），此條目除指南2、4、8[8，10，14]之外，其余指南均未對此進行描述，使讀者無法準確掌握指南存在的問題和更新方向。

2.3.1.5 應用性 該維度平均標準化得分為41.67%，但評分結果顯示指南2、4、8[8，10，14]的應用性較好，均給使用者提供了實踐中所需的建議和工具，如量表、手冊等，各指標的監測方法和維度也都明確提出，以便投入使用。

2.3.1.6 撰寫的獨立性 平均標準化得分為56.25%，相較之下英文指南的撰寫獨立性良好，均會在指南中闡明是否存在利益沖突，中文指南均未提及是否有外來資金支持及是否存在利益沖突，但中文指南8[14]公開聲明指南制訂過程中接受了外來資助。

2.3.2 Kappa一致性檢驗 所有指南經AGREE Ⅱ評價，2名評價員間Kappa值為0.75，具有良好的一致性。

3 討論

AGREE Ⅱ評估系統是目前國際公認的評價臨床指南質量的金標準，也是世界衛生組織目前采用的指南評價工具，其用途較為廣泛，對于規范制訂指南具有較好的促進作用，該評估系統由13個國家的研究者共同制定，包括6個部分，共23個條目[5-6]。高質量指南是原始研究證據和臨床實踐的重要紐帶，因此指南的科學性、適用性和安全性是臨床實踐的重要保障，AGREE Ⅱ標準作為評價指南質量的監測指標，為臨床工作者篩選符合臨床實踐的指南提供了參考依據。

納入分析的8篇指南按照AGREE Ⅱ標準評價后總體結果顯示，國外指南的質量較國內指南質量高，目前尚缺乏專門針對急性缺血性卒中相關性肺炎的高質量指南，多數指南未按照AGREE Ⅱ標準提供詳細的方法學資料。國內外指南相比較，在制定嚴謹性、撰寫獨立性兩個維度上質量差距最大，但指南的嚴謹性更能反映指南質量，國內指南在臨床運用前還需進行不同程度的修訂與完善，而國外指南雖然在方法學質量控制維度上得分高于國內指南，但也存在一系列問題，只有美國心臟學會/美國卒中學會[8]和蘇格蘭校際指南網[10]頒布的兩項指南能直接應用于當地臨床，其他在B級及以下的指南[7，9，11-14]臨床應用性較低，指南的臨床實用價值有待商榷。若要將國外指南直接應用于我國的急性缺血性卒中相關性肺炎的臨床實踐，還需進行本土化的修改調試。

指南制定的嚴謹程度是評價指南質量高低的重要標準之一，故在指南制訂過程中需做到系統、客觀、嚴謹、可重復更新，同時證據來源的可靠性、推薦意見形成過程的可追溯性等均影響到指南制定的嚴謹性。國內的急性缺血性卒中相關性肺炎相關指南在嚴謹性方面的主要問題為未描述循證過程、證據篩選標準不明確、未接受外部專家審查以及未提出更新流程，其中2篇國內指南[11-12]在上述四部分中均低于4分，嚴重影響了國內指南的可信程度和真實程度。通過此評價結果也提示我國在今后制定卒中相關性肺炎相關指南過程中還需多考慮方法學質量控制，以提高指南的實際臨床應用價值。

贊助單位及指南制訂成員等可能通過各種手段影響指南的制定結果，例如某些專家可能依據經驗添加或否定某些意見，或某些指南編撰專家與相關企業可能存在的利益關系，從而左右指南的制訂過程[15-17]。因此，為保證制訂過程客觀公正，任何利益關系都應當被考慮和注明。本研究中，國外指南均闡述了贊助單位的觀點對指南的影響及制訂小組成員是否存在潛在的利益沖突，而國內指南均未提及上述問題，只有指南8[14]提出指南制訂受到美國DJO公司的支持，極可能導致推薦意見偏差，故國內指南的撰寫獨立性得分均為0，不利于國內指南的推廣和應用。提示我國在今后的指南制訂和更新過程中需要補充明確的利益說明，以提高國內指南的客觀公正程度和權威程度。

本研究分析的8篇指南均未在內容中闡述患者方對于指南的觀點，并未站在患者角度考慮指南的內容制定，考慮患者和家屬的意愿及價值觀能夠幫助指南制定者及臨床工作者了解現階段患者對于急性缺血性卒中相關性肺炎的現存問題，滿足循證醫學的三要素，提高指南的客觀實用價值，臨床指南應由使用者和受用者接受，更直觀地引導雙方推進臨床指南的運用。

本研究分析存在一些局限性，如研究中僅納入英文和中文文獻，存在選擇性偏倚，此外，采用AGREE Ⅱ標準評分具有一定主觀性，每個條目評分相等，可能存在一定的偏倚。

綜上所述，基于循證證據基礎制定臨床實踐指南是當前全球臨床實踐指南的發展趨勢，但指南制訂的規范性等方面還亟待進一步提高。基于本評價結果，目前尚未有按照AGREE Ⅱ標準開發的專門針對急性缺血性卒中相關性肺炎的指南，我國今后尚需基于科學的循證證據，充分考慮我國國情和相關政策，根據AGREE Ⅱ評價標準規范化制定出高質量的專門針對急性缺血性卒中相關性肺炎的指南，以更好地指導臨床實踐，切實解決臨床實際問題，降低急性缺血性卒中相關性肺炎的發生率，改善患者臨床結局，節約醫療衛生資源。

【點睛】基于AGREE Ⅱ評價工具的指南評價結果可為臨床急性缺血性卒中相關性肺炎循證指南的制定提供科學的方法學理論依據，提高臨床決策的科學性、安全性及系統性。