具有腦梗死病史的新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

張惠芬，查露露，王東亞，陳蕊，朱樂英，胡采霞

2019冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）（即新型冠狀病毒肺炎）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）引起的，以呼吸道感染為主要臨床表現的感染性疾病。SARS-CoV-2人群普遍易感，其中老年人和合并慢性基礎疾病者患病后預后較差。腦梗死是中老年人的常見疾病，患者常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種基礎疾病，病情較為復雜，且多見肢體偏癱、語言障礙、二便失禁、吞咽障礙等后遺癥，增加了臨床治療及護理的難度[1]。本研究通過分析武漢火神山醫院收治的既往有腦梗死病史的COVID-19患者的臨床資料，探討此類患者病情加重的危險因素，為臨床治療及護理提供一定的參考，以提高此類患者臨床救治效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性分析，連續收集2020年2月10日-3月17日南部戰區總醫院負責的武漢火神山醫院病區收治的有腦梗死病史的COVID-19患者電子病歷資料。納入標準：①COVID-19住院患者；②至少一次實時熒光反轉錄-聚合酶鏈反應檢測證實SARS-CoV-2核酸陽性；③既往有腦梗死病史。

排除標準：①新發腦梗死患者（發病14 d內）；②參與其他藥物干預類臨床試驗的患者。

1.2 研究指標 收集入組患者年齡、性別等人口學信息；既往病史（腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性肺臟疾病、甲狀腺疾病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病等）；住院期間臨床表現、實驗室檢查結果、治療方案、臨床結局等相關指標。

患者自訴或其家屬代訴既往曾出現急性神經功能缺損體征，且存在影像學證實顱內梗死病灶認為該患者存在腦梗死病史。納入患者的臨床表現由主管醫護人員每日進行病情記錄。實驗室檢查以患者入院第一次檢驗結果為主，若檢驗項目存在兩次及以上檢驗次數，則選擇其中較為嚴重的一組代表此患者的相應指標水平。實驗室檢查指標正常水平以武漢火神山醫院檢驗科提供的參考區間為準。治療方案以患者醫囑記錄情況為準。

患者臨床分型參考標準《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）》[2]。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型：①出現氣促，呼吸頻率≥30次/分；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。危重型：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需重型監護治療。因納入人群無輕型患者，本研究將入組患者分為普通型和重型兩組，其中重型組包括重型和危重型患者。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，采用雙人雙輸的方法錄入數據，完成后用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計學分析。正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料使用M（P25～P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數和率描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以是否為COVID-19重型為因變量，將單因素分析中滿足P＜0.2的變量納入二元Logistic回歸方程，判斷重型的獨立危險因素。

2 結果

2.1 一般資料 符合納入和排除標準的患者共60例，年齡范圍38～96歲，平均72.3±1.2歲。其中普通型31例，重型29例（危重型3例）。普通型、重型兩組性別、年齡分布及既往基礎疾病史差異均無統計學意義（表1）。

2.2 臨床特征及實驗室檢查 患者臨床表現常見發熱、咳嗽、乏力、呼吸困難、肌痛、厭食、胸悶、腹痛、腹瀉、頭痛等，普通型和重型兩組的臨床表現差異無統計學意義。臨床合并癥方面，重型患者出現呼吸衰竭、急性心肌損傷的比例高于普通型患者，差異有統計學意義。其他常見合并癥包括急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、急性肝功能損傷、電解質紊亂發生率的組間差異無統計學意義。治療方面，重型患者使用抗生素、白蛋白的比例分別為75.9%和41.4%，高于普通型患者（19.4%和6.5%），差異有統計學意義。3例患者接受無創輔助通氣，3例接受氣管插管，均為重型患者。普通型和重型患者住院天數差異無統計學意義。臨床結局方面，60例患者中，普通型患者出院30例，轉院1例；重型患者出院24例，轉院2例，死亡3例，兩組間差異無統計學意義（表1）。實驗室檢查方面，重型患者中性粒細胞計數、D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP水平均高于普通型患者，差異有統計學意義（表2）。

2.3 多因素分析結果 二元Logistic回歸分析結果顯示，中性粒細胞計數（OR 1.799，95%CI 1.208～2.678，P=0.004）和淋巴細胞計數（OR 0.038，95%CI 0.004～0.359，P=0.004）是COVID-19重型的獨立影響因素。

表1 普通型和重型COVID-19患者臨床資料比較

3 討論

既往有腦梗死病史的COVID-19患者往往臨床情況較為復雜，重型患者比例較高，納入的60例臨床患者中，重型患者比例高達48.33%，對臨床治療及護理提出了更高的要求。伴有腦梗死病史的患者多為老年患者，合并多種基礎疾病，身體基礎條件差；此外卒中后多遺留神經功能缺損體征，如意識吞咽障礙、食管括約肌功能下降，保護性反射減弱，呼吸運動與吞咽運動協調性下降等，增加了COVID-19患者肺部二次感染的潛在風險；同時發展為重型感染、引發呼吸衰竭的可能性也相應增加。本研究結果顯示，具有腦梗死病史的重型COVID-19患者與普通型患者相比發生呼吸衰竭（20.7% vs 3.2%）的比例更高。臨床護理此類患者應特別注意吞咽功能評估、及時復查肺部影像學檢查、血氣分析等相關指標，提前識別患者出現呼吸衰竭的可能并進行相應處理。

表2 普通型和重型COVID-19患者實驗室檢查結果比較

在炎癥指標方面，重型患者的感染水平較普通型患者更高，即CRP水平顯著高于普通型患者。Logistic回歸分析結果提示，中性粒細胞水平升高，增加了患者發展為重型的風險；低淋巴細胞計數的患者發展為重型的危險度更高。另外，前期多項臨床研究提示低淋巴細胞計數是COVID-19的常見臨床表現之一[3-5]。有研究認為SARS-CoV-2可以直接作用于淋巴細胞，特別是T淋巴細胞，引發機體細胞因子風暴[6]。因此，淋巴細胞計數低可作為臨床診斷SARSCoV-2感染的參考指標[7]。本研究的多因素分析結果提示，在具有腦梗死病史的COVID-19患者中，高中性粒細胞計數及低淋巴細胞計數可能是患者向重型、危重型轉化的危險因素，臨床中應予以特殊重視。

前期有相關研究表明，COVID-19患者易合并急性心肌損傷[8]，本研究進一步發現有腦梗死病史的COVID-19重型患者較普通型患者合并急性心肌損傷的可能性更高。此外，重型患者血D-二聚體水平較高，提示重型患者可能更易合并高凝狀態。與此相一致，前期有多項研究發現，COVID-19患者，尤其是重型監護病房的患者常易合并血液高凝狀態[9-10]。

上述結果提示，具有腦梗死病史的COVID-19患者臨床情況較為復雜。在診療和護理過程中，此類患者應重點監護，及時觀察患者生命體征，包括呼吸頻率、呼吸深度與節奏、心率、脈搏、出入量等指標。重點關注患者氧分壓和血氧飽和度情況，出現低氧血癥及呼吸窘迫綜合征及時進行呼吸支持。及時觀察患者體溫變化，定期復查炎癥相關指標，關注患者心臟功能、腎臟和肝臟功能等臨床指標。應關注患者凝血功能，對于高凝狀態患者予以預防性抗凝治療，長期臥床的患者應及時翻身，早期穿戴血栓彈力襪預防深靜脈血栓形成。此外，據統計，腦梗死后51%的患者會出現吞咽功能障礙，口腔及胃內容物易誤吸至下呼吸道，引發二次肺部感染[11]。護理方面應及時評估患者吞咽情況，對有誤吸風險者及時留置胃管。

受限于SARS-CoV-2的傳染特殊性及臨床診療壓力，本研究是基于電子病歷數據的回顧性分析，對一些可能影響疾病轉歸的因素，包括既往用藥史、腦血管評價等資料未能進一步詳細評估。COVID-19目前尚處于全球大流行階段，作為一種新型流行性疾病，人類對其相關發病機制、臨床特征、高危人群等仍缺乏深入的認識。基于腦血管病史人群的COVID-19臨床特征分析仍需要繼續開展大樣本臨床研究，進一步探索其臨床規律，以提高臨床診療的有效性。

【點睛】本研究報道了有腦梗死病史的COVID-19患者的臨床特點，發現重癥患者的炎癥反應、高凝狀態、心肌損傷程度更高，高中性粒細胞計數、低淋巴細胞計數是重癥患者的預警指標，臨床治療和護理上應予重視。