神經系統少見卒中模擬病

楊靜，印衛兵

卒中模擬病（stroke mimics）[1]是指一大類在疾病的發病初期，患者的臨床癥狀及體征類似卒中，而經詳細的病史詢問、檢查、評估及隨訪后，最后證實患者并非卒中疾病的一組疾病，目前沒有統一定義，因其臨床癥狀類似卒中發作，容易被誤診。一些卒中模擬病不易被識別，本文現將臨床工作中遇到的三類少見卒中模擬病病例介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病例1 患者，女性，74歲，因“右側肢體無力15天，精神異常9天”于2019年1月2日入院。患者15 d前無明顯誘因出現右側肢體無力，僅在攙扶下可行走，感頭暈，后就診于當地醫院，行頭顱CT提示：左側腦橋低密度，給予抗血小板、調脂等治療，癥狀未見好轉。9 d前出現夜間躁動不安、言語混亂、摔砸物品等異常行為，隨后癥狀逐漸加重，為進一步治療收入我院。入院時神經系統檢查：神志模糊，右上肢肌力3級，遠端肌力0級，右側下肢肌力0級，右側巴賓斯基征（+），記憶力、計算力、共濟失調等檢查欠合作，余未見明顯陽性體征。入院時NIHSS評分14分，FABS（facioplegia，atrial-fibrillation/age，blood-pressure，seizure）評分3分，遠程卒中模擬病（telestroke mimic，TM）評分23分。既往有高血壓病史，余無特殊史。實驗室檢查：血氨、肝腎功能、電解質、凝血檢查未見明顯異常；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸2.16 pmol/L，促甲狀腺素0.042 pmol/L，血清甲狀腺球蛋白抗體147.9 IU/mL，余未見異常；肌酸激酶1433 U/L；風濕三項：CRP 153 mg/L，抗“O”和類風濕因子均無異常；免疫五項：IgA 4.67 g/L（正常范圍0.7～3.5 g/L），IgG、IgM、補體C3和C4均未見異常。2019年1月10日頭顱MRI示：左側腦橋小片狀亞急性梗死灶，無明顯新發病灶（圖1）。入院后給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg+瑞舒伐他汀鈣20 mg，輔以營養神經、抗感染等治療10 d，癥狀好轉不明顯，結合患者臨床特征及輔助檢查，考慮診斷：①橋本氏腦病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）；②腦梗死。治療加用潑尼松500 mg，靜脈滴注，1次/日，沖擊治療5 d，后改為靜脈滴注250 mg，1次/日，治療3 d，患者癥狀明顯好轉，復查肌酸激酶正常。再次查體：神志清楚，計算力、反應力、定向力正常，右上肢近端肌力4級，遠端肌力2級，右側下肢肌力3級，右側巴賓斯基征（+）。出院后繼續應用潑尼松，逐漸減量治療，1個月后復診，患者神志清楚，反應可，右側肌力近端肌力4級，遠端肌力3級，右側下肢肌力4級。

圖1 病例1入院后DWI檢查示左側腦橋呈稍高信號

1.2 病例2 患者，男性，36歲，因“突發雙耳聽力障礙及言語不清19天”于2014年3月10日入院。患者19 d前下班后突然出現雙側耳鳴，伴幻聽、躁動、頭痛，不能理解他人說話，不能聽見電話聲音，3 d后頭痛加重，呈爆炸樣，雙側額顳區為主。2014年2月23日于當地醫院行頭顱MRI示：左側顳頂葉異常信號影。初步診斷：腦梗死、炎癥待排查（圖2）。腰椎穿刺示：白細胞8×106/L，蛋白33.44 mg/dL，糖3.32 mmol/L，腺苷脫氫酶3.9 U/L，擬病毒性腦炎給予抗病毒、脫水、激素等治療，癥狀改善不明顯。既往無特殊疾病史。后轉入我院進一步治療，入院查體：神志清楚，精神可，聽理解差，言語不清，記憶力、定向力無法配合，無失讀，但無法理解文字內容，復述可，頸部輕度抵抗感，頦下2指，克氏征、布氏征（+）。入院時NIHSS評分5分，FABS評分5分，TM評分7分。入院第2天患者出現右手持物不能，雙耳幻聽，無法理解他人言語，第4天出現右手抽搐伴疼痛，后反復發作，每次持續2～3 min。實驗室檢查：血尿便常規、肝功能、腎功能、血脂、血清同型半胱氨酸、腫瘤標志物、甲狀腺功能、輸血八項、抗心磷脂抗體、抗ENA抗體未見異常，腦脊液檢查未見明顯異常。2014年3月14日頭顱MRI示：雙側顳葉、左側島葉灰白質病變（圖2），增強未見明顯強化。腦電圖示：輕度異常腦電圖，腦地形圖（較多θ慢波活動、θ頻段能量輕度增高）。腓腸肌肌肉活檢病理示：散在單個肌纖維嗜堿性增生，改良莫瑞氏染色法（MGT）染色可見破碎紅纖維；基因檢測示：線粒體基因MT-TL1m3243A＞G雜合性突變。最終診斷：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作綜合征。給予輔酶Q10 10 mg，3次/日，復合維生素B2片，3次/日，奧卡西平0.3 g，2次/日。治療1個月后復診，無抽搐再發，無幻聽，對答正常，仍有右側肢體活動不靈。

圖2 病例2入院后DWI檢查示顳葉高信號

1.3 病例3 患者，女性，63歲，因“頭暈伴口角歪斜10小時”于2019年3月2日入院，患者10 h前突然出現頭暈，伴口角歪斜、行走不穩，漸進性出現肢體不自主活動，立即就診我院。2019年3月2日頭顱CT及CTA示：雙側基底節區少許點片狀低密度影，考慮缺血性卒中給予靜脈溶栓（阿替普酶36 mg）治療，癥狀好轉不明顯，為進一步治療收入院。患者1個月前有“右側動脈神經麻痹、視物模糊”病史，余無特殊病史。入院查體：神志清楚，躁動，言語含糊，右側動眼神經麻痹，眼瞼下垂，眼裂小，瞳孔較左側大，對光反應遲鈍，上視下視及內收不能，左側巴賓斯基征（+），閉目難立征（+），余無明顯陽性體征；NIHSS評分5分，FABS評分3分，TM評分21分。入院后實驗室檢查示：血尿便常規、凝血、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、免疫5項、同型半胱氨酸、輸血八項未見異常，風濕三項示：類風濕因子32.4 IU/mL，CRP和抗“O”均無異常。入院后給予氯吡格雷75 mg，每日1次；阿司匹林100 mg，每晚1次；阿托伐他汀40 mg，每晚1次等治療。2019年3月5日頭顱MRI示：右側基底節區急性梗死灶，中腦導水管左側高信號灶。初步診斷：腦梗死？中樞神經系統脫髓鞘？（圖3～4），MRA血管成像未見明顯異常。腰椎穿刺示：腦脊液蛋白0.58 g/L，白細胞57×106/L，IgG 84.2 mg/L，腦脊液IgG寡克隆帶區陽性，腦脊液特異性IgG寡克隆區陽性。最終診斷：多發性硬化（multiple sclerosis，MS）。后加用潑尼松500 mg，靜脈滴注，輔以抑酸、補鈣等治療，5 d沖擊治療，后逐漸減量，最終減為潑尼松20 mg/d維持，1個月后復診，患者無新發陽性體征。

圖3 病例3入院后T2WI檢查示中腦導水管旁高信號

2 討論

卒中模擬病在卒中急診診療中占4.8%～31%[2]，各種初始檢測方法均無法達到100%的敏感度或特異度。常見的卒中模擬病包括癲癇、精神心理障礙、低血糖、面神經炎、偏頭痛、顱內感染、顱內占位病變等。

HE是一種與體內自身免疫性甲狀腺抗體相關的腦病，主要為女性，發病機制尚不明確，研究顯示HE為自身免疫介導的血管炎所致[3]；另有研究提示可能是多種抗神經元抗體與甲狀腺組織的共有抗原發生直接免疫反應而致病，即自身免疫抗體學說[4]。其臨床表現多樣，病程呈緩慢進展，易復發，大部分預后良好，因其缺乏特異性，其診斷主要為排除性診斷。與卒中相比，HE卒中樣發作有以下特點：以認知及精神行為異常多見，影像學常無定位血管或特異性改變，血清學抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體升高[5]，糖皮質激素治療效果顯著[6]。

線粒體病是由于線粒體突變，線粒體呼吸鏈氧化磷酸化障礙而導致的一組代謝性疾病，以線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作綜合征（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS）最常見，MELAS臨床表現可多系統受累，核心癥狀為卒中樣發作、癲癇發作、頭痛和認知功能減退，影像學可出現急性局灶性腦實質損傷，MELAS診斷需結合臨床及輔助檢查，其中肌肉活檢肌纖維中存在的破碎紅纖維是確診線粒體腦肌病的主要依據[7]，基因檢測為診斷的金標準[8]。與卒中相比，MELAS臨床癥狀具有以下特點：患者常存在多系統受累，部分患者可早期出現肌無力、頭痛、嘔吐、身材矮小、精神運動發育遲滯等表現，卒中危險因素少，少數有家族史，常伴隨癇性發作等。

圖4 病例3入院后DWI檢查示中腦導水管旁稍高信號

MS是一種免疫介導的中樞神經系統脫髓鞘疾病，臨床表現具有時間、空間多發性，癥狀可單一或以多種癥狀同時出現，由于該病病理生理學的高度異質性，診斷復雜，目前診斷主要采用2017修訂McDonald版，內容包括臨床癥狀、MRI檢測到的典型病變和實驗室檢查結果[9]，其中腦脊液特異性的寡克隆帶區陽性被公認為MS實驗室診斷金標準[10]。研究顯示在某些MS診斷不確定的情況下，強烈建議腦脊液寡克隆帶蛋白電泳檢測[11]。MS大多為亞急性或慢性發病，少數以卒中樣發病的MS，易誤診為卒中。與卒中相比，卒中樣MS有以下特點：發病快，發病即為高峰期，臨床癥狀表現存在時間和空間多發性，在激素治療之后，肌力可能較快恢復等。

卒中模擬病病因復雜，目前尚無直接證據表明每一種卒中模擬病在超早期接受阿替普酶靜脈溶栓都是安全的，因此對于臨床工作者，尤其是初級臨床工作者，應加強對卒中模擬病的臨床認識。對于卒中低危、低NIHSS和TM評分、高FABS評分等可疑卒中患者，尤其缺乏常見的血管危險因素患者，應全面評估患者，追問病史，詳細查體，有針對性完善相關檢查，警惕卒中模擬病可能，避免漏診及誤診。