規(guī)范化管理模式下的新生兒低血糖管理方案實踐及改善效果

陳牡花

新生兒低血糖是臨床中最多見的一種代謝問題，即新生兒血糖值比正常新生兒的最低血糖值低。低血糖會致使患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，如不及時進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，這一損傷就極有可能是永久性的，從而造成諸多后遺癥，如智力低下等[1-3]?，F(xiàn)如今國家還沒有清晰明確的新生兒低血糖的管理指南，主要是基于流行病學(xué)定義或過去臨床定義對此疾病進(jìn)行診斷。新生兒出現(xiàn)低血糖大部分推薦用10%葡萄糖，然而有研究顯示，10%葡萄糖滲透濃度超過400 mmol/L就會損傷新生兒的腸黏膜，引發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎[4-5]；盡管配方奶的滲透濃度低于400 mmol/L，然而增量快也會損傷新生兒的腸黏膜，故而在喂養(yǎng)的時候必須做到對攝入量的嚴(yán)控；預(yù)防新生兒低血糖最佳食物即為母乳。2004年7月美國緬因州醫(yī)學(xué)中心芭芭拉布什兒童醫(yī)院新生兒室質(zhì)量委員會完成了對《新生兒低血糖管理指南》[6]的編制，使臨床上對新生兒低血糖的處理有了規(guī)范性流程，然而這對于我國卻不是完全適用。規(guī)范化管理模式是一種全面質(zhì)量管理方法，即將醫(yī)院等級評審作為標(biāo)準(zhǔn)，并對PDCA循環(huán)思想加以遵循，只有從管理方案、人員培訓(xùn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等多個方面做整體改善優(yōu)化，才能真正實現(xiàn)規(guī)范化管理[7-9]。本研究基于原方案，在規(guī)范化管理模式的指導(dǎo)下結(jié)合實際情況，對原方案當(dāng)中出現(xiàn)的問題提出改善對策。從2018年1月—2019年6月我科實施了改善方案，收到較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以便利抽樣法選取730例2018年1月—2019年6月改進(jìn)低血糖管理方案后出生于我院產(chǎn)科的新生兒作為觀察組：男412例，女318例；剖宮產(chǎn)414例，自然分娩316例；出生體重(3.35±0.42)kg；胎齡(38.74±1.34)周。選取532例改進(jìn)低血糖管理方案前的新生兒作為對照組：男284例，女248例；剖宮產(chǎn)318例，自然分娩214例；出生體重(3.42±0.58)kg；胎齡(38.64±1.53)周。兩組新生兒性別、分娩方式、出生體重、胎齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組采用一般管理。觀察組實施新生兒低血糖管理方案改善模式，具體如下。

1.2.1 組建管理隊伍 由我院產(chǎn)科及產(chǎn)房病區(qū)一同合作改善質(zhì)量。管理隊伍包括糖尿病學(xué)組成員與產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)房護(hù)士長、產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士長、N3級護(hù)士(工作時間超過5年的且具有主管護(hù)師及以上職稱，具有較佳的協(xié)調(diào)、交流、帶教能力，而且有能力帶領(lǐng)護(hù)理組順利完成護(hù)理教研任務(wù))、N2級護(hù)士(接受教育水平為中專及以上，具有3～5年臨床經(jīng)驗的注冊護(hù)士)。①糖尿病學(xué)組成員與產(chǎn)科醫(yī)生一同完成對血糖管理方案的設(shè)立，并且在科室里進(jìn)行實施；②糖尿病學(xué)組成員與產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士長對護(hù)士展開專項培訓(xùn)，內(nèi)容以母乳喂養(yǎng)及血糖管理為主；③產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士長完成對血糖監(jiān)測流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，對產(chǎn)房新生兒早吸吮規(guī)范的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；④產(chǎn)房護(hù)士長完成對早吸吮規(guī)范的設(shè)立，且對其落實狀況進(jìn)行監(jiān)督及促進(jìn)；⑤N2級護(hù)士負(fù)責(zé)對資料及數(shù)據(jù)的收集；⑥N3級護(hù)士對臨床血糖管理實施的情況進(jìn)行反饋；⑦糖尿病質(zhì)量管理組對管理規(guī)范進(jìn)行審核，且在科室對其加以落實。

1.2.2 調(diào)查低血糖管理現(xiàn)狀 借助糖尿病學(xué)院在線教育與管理平臺調(diào)查在職臨床護(hù)士目前掌握血糖有關(guān)知識以及臨床實踐操作能力水平的狀況。強(qiáng)生公司和西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院共同建立的微信公眾號“強(qiáng)生糖尿病學(xué)院暨強(qiáng)生LMS學(xué)習(xí)平臺”把“在線學(xué)習(xí)”與“臨床實踐”有效結(jié)合在一起，作為一個教育培訓(xùn)平臺，它能夠通過最優(yōu)的方法在最短的時間將最具權(quán)威性、最新的專業(yè)知識提供給護(hù)理工作者，還可以開展?？萍寄芘嘤?xùn)。

1.2.3 培訓(xùn)護(hù)理人員并考核 針對臨床護(hù)理人員目前掌握血糖管理知識的現(xiàn)實狀況，對其展開培訓(xùn)并進(jìn)行考核。培訓(xùn)的內(nèi)容有兩方面：一是理論內(nèi)容，主要包括血糖監(jiān)測的常用方法及步驟、產(chǎn)房新生兒母乳喂養(yǎng)規(guī)范及執(zhí)行、預(yù)防新生兒低血糖的健康宣傳教育、新生兒低血糖護(hù)理的關(guān)鍵、監(jiān)測高危新生兒血糖的方式、低血糖和高血糖危象的緊急處理方法；二是操作技能，主要包括床旁血糖監(jiān)測、血糖儀質(zhì)量控制、低血糖緊急處理、有效早吸吮的具體方法。培訓(xùn)活動可通過線下及線上兩種途徑完成。

1.2.4 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和健康宣教單的編制 將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式作為參照，針對我院產(chǎn)科管理的現(xiàn)實狀況以及出現(xiàn)的各種問題，由血糖管理隊伍一同完成適合在我院產(chǎn)科運(yùn)用的產(chǎn)房新生兒早吸吮護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、新生兒血糖監(jiān)測流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防新生兒低血糖健康宣教單。已上報院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會，且得到了批準(zhǔn)，予以落實。如此一來，我院產(chǎn)科的新生兒低血糖管理方案有了明確的規(guī)范要求，在護(hù)理實踐中具有較高的操作性，有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1.2.5 組織實施 在2017年5月1日—2017年5月10日對220名在職臨床護(hù)士做基線調(diào)查，在2017年6月對產(chǎn)科護(hù)士展開規(guī)范培訓(xùn)。借助考核來對各等級護(hù)士評估床旁血糖監(jiān)測、新生兒低血糖及其處理、圍術(shù)期血糖安全護(hù)理、血糖危象的緊急處理等掌握狀況進(jìn)行評價。在2017年7月—2017年12月對新生兒低血糖管理流程進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，以“出生后30 min、60 min、4 h、7 h、24 h監(jiān)測血糖，在血糖值<2.6 mmol/L時讓新生兒口服配方奶，以3～5 mL/kg，對攝入量和增量進(jìn)行嚴(yán)控”取代原方案中的“在新生兒出生后30 min、60 min、2 h行血糖監(jiān)測，在血糖值<3.0 mmol/L的時候讓其口服10%葡萄糖溶液，以15～20 mL為宜”。針對不同分娩方式做相應(yīng)改進(jìn)，具體方案見圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)新生兒低血糖管理流程

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組新生兒低血糖發(fā)生率及因低血糖轉(zhuǎn)兒科的情況；②護(hù)士血糖管理知識和操作能力；③其他。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒低血糖發(fā)生率及因低血糖轉(zhuǎn)兒科的情況 觀察組執(zhí)行改進(jìn)后的管理方案，無一例新生兒因低血糖轉(zhuǎn)兒科，而對照組因此轉(zhuǎn)兒科率為1.04%。觀察組新生兒出生后30 min、60 min低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒出生后30 min、60 min低血糖發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.2 護(hù)士血糖管理知識和操作能力 在接受統(tǒng)一培訓(xùn)前，N4級、N3級、N2級、N1級、N0級護(hù)士的糖尿病知識考核合格率分別為83.0%、85.0%、75%、78.0%、72.0%，在接受統(tǒng)一培訓(xùn)后，均提升至100.0%；在培訓(xùn)前各等級護(hù)士對新生兒低血糖的評估和處理、圍術(shù)期血糖安全護(hù)理、血糖危象的緊急處理、床旁血糖監(jiān)測等知識的掌握率分別是67.9%、98.7%、66.6%、87.3%，而在培訓(xùn)后均提升至100.0%。設(shè)立血糖監(jiān)測流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)使護(hù)士血糖監(jiān)測缺陷率有所減小，使因人為緣故造成的血糖監(jiān)測不當(dāng)情況的發(fā)生率明顯下降。

2.3 其他 ①執(zhí)行產(chǎn)房新生兒早吸吮：對自然分娩的新生兒，在其出生后均執(zhí)行早接觸、早吸吮、早開奶、晚斷臍；對剖宮產(chǎn)分娩新生兒，因受制于手術(shù)，故其出生后盡可能實現(xiàn)早接觸、晚斷臍、母親回病房后盡早開奶。②預(yù)防新生兒低血糖健康宣教成效：基于健康宣教單對低血糖高危新生兒家屬展開相關(guān)知識的宣傳教育，使其意識到嚴(yán)重性，可以正確對待及主動配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

3 討論

純母乳喂養(yǎng)對于低血糖高危新生兒血糖控制有不可輕視的風(fēng)險，母乳量不足和喂養(yǎng)不當(dāng)都會對血糖水平造成影響。然而，在醫(yī)護(hù)水平的持續(xù)提升之下，公眾對于第一口奶的認(rèn)識更加客觀和科學(xué)。有研究表明，分娩之后的早吸吮能夠有效地促進(jìn)生成更多的催產(chǎn)素及催乳素，加快乳汁分泌，同時還能夠?qū)ψ訉m形成刺激使其收縮，使出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情況有所減少，對于新生兒，剛分娩的時候其覓食反射最為強(qiáng)烈，早吸吮對其吸吮能力的強(qiáng)化極其有益[10-12]。近些年來，許多學(xué)者都將研究的方向鎖定在葡萄糖水和配方奶對新生兒近遠(yuǎn)期影響，盡管在臨界值補(bǔ)充葡萄糖或者配方奶能使低血糖出現(xiàn)的概率減小，然而卻使新生兒近遠(yuǎn)期患病的概率有所增加[13-14]。

我科原有的新生兒低血糖管理方案并無確切的規(guī)范要求，原方案遵照血糖值達(dá)臨界值也就是補(bǔ)葡萄糖的原則，盡管可以使低血糖的出現(xiàn)概率有所減小，然而對于新生兒近遠(yuǎn)期患病的風(fēng)險卻缺少足夠的重視，再加上護(hù)理工作者并無確切的低血糖管理流程可參照，發(fā)現(xiàn)低血糖的后續(xù)處理沒有一致性規(guī)范，過度干預(yù)的情況常常出現(xiàn)。系統(tǒng)化地分析原方案當(dāng)中出現(xiàn)的相關(guān)問題以及改進(jìn)后方案執(zhí)行期間出現(xiàn)的新問題，并及時予以改進(jìn)，從而確保了方案落實的成效。由于有了明確的低血糖管理流程參照，在后期處理低血糖時就有了一致性規(guī)范，從而避免了過度干預(yù)現(xiàn)象的發(fā)生；對血糖監(jiān)測時間缺少合理性的情況，可按照標(biāo)準(zhǔn)和臨床落實狀況來對血糖檢測時間進(jìn)行確定；對過度喂養(yǎng)情況，運(yùn)用的是早吸吮方案；對于護(hù)理工作者理論知識和技能操作不規(guī)范情況，對規(guī)范化培訓(xùn)課程和操作步驟及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加以設(shè)立。血糖管理隊伍的所有成員分工都十分清晰明確，定期反饋項目落實的狀況，對落實期間出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并且不斷加以改進(jìn)。設(shè)立明確的獎勵及懲處方案，提倡護(hù)理工作者主動對不良事件進(jìn)行匯報，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險要及早予以應(yīng)對。

本研究中改進(jìn)后的方案對自然分娩新生兒實施的是出生后立刻在產(chǎn)房里開展早吮吸干預(yù)，時間≥30 min；而對剖宮產(chǎn)新生兒，在其回到母嬰同室后馬上開展此干預(yù)，時間≥30 min。結(jié)果顯示觀察組新生兒出生后30 min和60 min低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。因此，早吸吮有助于降低新生兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險。

出生后新生兒血糖水平會出現(xiàn)生理性降低及恢復(fù)的過程，在其自身調(diào)節(jié)以及產(chǎn)后喂養(yǎng)之后都能夠快速回到正常狀態(tài)，少數(shù)還能夠借助身體里貯存的非葡萄糖代謝燃料來使其自身的正常代謝需求得到滿足[15]。對這些新生兒診斷或許會引發(fā)過度醫(yī)療，對新生兒低血糖科學(xué)定義應(yīng)基于對血糖水平及其持續(xù)時間的思考，而且安全血糖范圍應(yīng)當(dāng)比較大。在改進(jìn)方案之前，我科對新生兒低血糖盡管能夠做到早期識別，然而卻未統(tǒng)一規(guī)定接下來處理低血糖期間的具體監(jiān)測時間和喂養(yǎng)量，因而出現(xiàn)了一些過度干預(yù)情況，譬如監(jiān)測頻率太高等。不管日齡及胎齡，不管有沒有臨床癥狀，只要新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可明確診斷為新生兒低血糖，而血糖<2.6 mmol/L則是臨床干預(yù)及治療界限值[16-17]。在對方案改進(jìn)后按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求將血糖<2.6 mmol/L視為臨床干預(yù)及治療界限值，通過護(hù)理工作者對新生兒的綜合評估、監(jiān)測動態(tài)血糖、評價母乳喂養(yǎng)效果、強(qiáng)化健康宣教等，不但有益于母乳喂養(yǎng)，而且還可以使出現(xiàn)新生兒低血糖的概率有所減小。

關(guān)于對新生兒腦發(fā)育、代謝及臨床研究有關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，若對低血糖新生兒展開干預(yù)，治療期間建議在24 h內(nèi)血漿血糖水平保持在高于2.5 mmol/L的水平，24 h后應(yīng)高于2.8 mmol/L[18-19]?！秾嵱眯律鷥簩W(xué)》(第4版)指出，對高危因素存在的健康新生兒，可在其出生后1 h、2 h、4 h監(jiān)測血糖，之后變?yōu)槊看?～6 h，一直到血糖水平變?yōu)檎Ｖ?4 h之后方可停止[20]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，高危新生兒的喂養(yǎng)應(yīng)在出生后1 h內(nèi)開始，新生兒及早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)應(yīng)為2～3 h喂養(yǎng)1次，且每次喂養(yǎng)前后30 min都要對血糖進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)實際需要進(jìn)行哺乳，而不需對間隔時間進(jìn)行約束。在此次研究中基于對兩個標(biāo)準(zhǔn)的全面思考，將對高危低血糖新生兒的血糖監(jiān)測時間設(shè)定為出生后30 min、1 h、2 h、4 h、7 h、24 h。因為臨床數(shù)據(jù)表明，在得到干預(yù)之后，此類新生兒出生7 h時的血糖值比較穩(wěn)定，能夠根據(jù)實際需要進(jìn)行哺乳，因為頻繁監(jiān)測血糖會傷及血糖水平已經(jīng)恢復(fù)并且狀態(tài)比較穩(wěn)定的新生兒，故而在出生后7 h完成血糖的監(jiān)測后只對血糖值依舊小于2.6 mmol/L的新生兒進(jìn)行血糖監(jiān)測，一直到相應(yīng)數(shù)值回到正常范圍內(nèi)的24 h后結(jié)束。

對新生兒血糖監(jiān)測管理方案加以改進(jìn)具有現(xiàn)實價值?；趯ρ枪芾黻犖榈慕?，完成了對新生兒低血糖管理方案的科學(xué)設(shè)立；借助對管理流程的落實，有效地規(guī)避了過度治療的發(fā)生，使得新生兒的近遠(yuǎn)期危害得以減小，并且對住院產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率的提升也十分有幫助，使喂養(yǎng)具有合理性，減少因新生兒低血糖轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生概率；通過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核護(hù)理工作者，使其對新生兒低血糖的臨床事件和及時有效處理能力都有所提升；借助分工監(jiān)管，促使護(hù)理工作者的所有操作都具有規(guī)范性，使產(chǎn)房新生兒早吮吸及早接觸的落實率得到確保；借助對健康教育工作的強(qiáng)化，倡導(dǎo)家屬加入到監(jiān)測血糖的操作中，這既能使護(hù)士的負(fù)擔(dān)減小又能夠使新生兒低血糖的識別率得到提升。在研究期間，低血糖高危新生兒家屬可以比較及時地發(fā)現(xiàn)新生兒的非正常表現(xiàn)，但是對無癥狀的此類新生兒卻難以及早進(jìn)行判斷。

總之，改進(jìn)新生兒低血糖管理方案，不但為產(chǎn)科新生兒血糖管理提供了扎實的理論憑證，且使得產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提升。

在本次研究實踐之后，發(fā)現(xiàn)還有許多欠缺之處。因受制于手術(shù)、人員安排等，沒有真正實現(xiàn)剖宮產(chǎn)新生兒的產(chǎn)房內(nèi)早吮吸干預(yù)，在以后的實際操作中將會就此問題探尋出最有效的處理手段。改進(jìn)改善后的方案并無法使新生兒出生后30 min的低血糖發(fā)生率降低，其根本原因還需要深度探究，此外關(guān)于其發(fā)生率的降低的改進(jìn)途徑也需深度探索。關(guān)于血糖值已處于穩(wěn)定狀態(tài)的新生兒，其出生后7～24 h的血糖是不是不再繼續(xù)監(jiān)測這一問題，還需要諸多的證據(jù)展開探究。由于一些低血糖新生兒的癥狀不具有代表性，因而不管是診斷還是醫(yī)治都具有較高的難度[21]，當(dāng)前對于此問題還沒有較優(yōu)的處理手段，還需血糖管理隊伍展開進(jìn)一步的研究及探討。