國內腎移植延續護理現狀與發展

楊思銳，王小青，曹亞雨，溫賢秀

腎移植(renal transplantation,RT)是治療晚期腎臟疾病包括尿毒癥的有效手段，但腎移植術后還需要更進一步地關注病人的排異反應、康復情況，以保證治療效果。因此，腎移植術后護理成為腎移植康復治療中的重點內容。延續護理是眾多護理方式中的一種，它通過一系列的行動設計，確保病人在不同的健康照護場所包括醫院、社區、家庭等接受連續性、協作性的照護。延續護理是從醫院護理到家庭護理的延續，對指導病人術后心理、行為上的康復具有重要的意義。相關研究表明，腎移植術后良好的延續護理能夠保障病人恢復以往的生活質量，具備良好的自我管理能力，有助于移植腎的存活[1]。通過檢索近年來國內腎移植延續護理的研究文獻，將當前國內腎移植延續護理的現狀與發展綜述如下。

1 腎移植延續護理的模式

延續護理即連續護理，是將病人的康復護理服務延續至病人出院后一種不間斷性的護理措施。延續護理的模式有多種類型，包括遠程康復指導[2]、個案管理模式[3]、出院計劃模式[4]、家庭-社區模式[5]等。國內對延續護理的這些模式的研究還處于探索階段，包括具體的干預方法、干預時間等的標準制定。以往國內延續護理的模式大多采用電話隨訪形式，而如今隨著我國網絡技術的不斷發展，QQ、微信、在線講堂等模式逐漸出現并得到應用。

針對腎移植延續護理，我國近年來也探索出了多樣化的延續護理模式。李瑛等[6]探討了腎友之家利用微信群對中青年腎移植病人進行出院隨訪延續護理的效果，研究中觀察組除參加健康教育講座外，在出院后加入微信群，實施出院隨訪延續護理，比較兩組病人術后相關知識的掌握程度，得出微信群隨訪延續護理模式有助于加強病人依從性，幫助病人避免影響腎移植術后長期存活的各種危險因素。郝旭麗[7]利用醫院信息系統(HIS)建立腎移植病人隨訪信息庫并實施延續護理，經過6個月的干預，得出該延續護理模式下的病人生活質量總分及各維度評分均較高，因此認為基于HIS對腎移植病人實施延續護理可提升病人出院后生活質量。盛夢丹等[8]采用信息管理為基礎的延續護理模式，探討該模式對腎移植病人生命質量及滿意度的影響，健康調查簡表(SF-36)評分顯示，該模式下的病人生命質量評分較高，多維記憶評估量表(MMAS)評分顯示該模式下的病人免疫抑制劑治療依從性例數及評分均較高，從而驗證了以信息管理為基礎的延續護理模式能有效提高腎移植病人的生命質量。楊嬌弟等[9]也探討了基于微信的延續護理模式對腎移植病人自我護理能力和生活質量水平的影響，在研究中延續護理小組采用微信平臺進行延續護理，干預后得出干預組病人自我護理能力和生活質量水平明顯提升，驗證了微信延續護理模式有效性。陳紅霞等[10]探討了門診隨訪結合QQ群平臺模式在慢性腎病延續護理中的應用效果，研究中建立專職的慢性腎病管理護士來負責病人的各類信息的管理，同時建立QQ群，由本人或家屬加入QQ群，利用QQ群追蹤隨訪管理和病人教育工作。這一模式實施3個月后收到了良好的效果，病人對疾病的認知也有了明顯提高。梁小玲等[11]探討了網絡視頻健康教育在腎移植延續護理中的應用效果，通過分析兩組病人自我護理能力測定量表(ESCA)評分、健康測量量表(SF-36)評分、血肌酐(Scr)、血清尿素氮(BUN)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys C)值，得出網絡視頻健康教育有助于提升腎移植延續護理病人的自我護理能力水平和生活質量，對臨床指標優化具有一定的指導性。此外，家庭護理干預也是延續護理的一部分。腎移植病人出院后脫離了醫生和護士的監護，其在家中的自我康復訓練、飲食習慣、服藥情況、心理素質等都會對術后腎功能恢復產生影響。詳細、系統的家庭延續護理干預指導有助于及早發現或減少慢性排異反應，對延長移植腎的存活時間、提高受者生活質量都具有重要的意義[12]。研究表明，腎移植術后病人實施心理疏導、預防感染、自我監測、定期復查等家庭護理能提升腎移植受者的生活質量，延長移植腎存活時間[13]。家庭護理干預下腎移植受者受到家庭其他成員的監督與照顧，以及來自醫院的家庭電話隨訪、網絡健康講座等的合理指導，其心理、生理上都得到了舒緩，這對病人康復具有重要的促進作用。

2 腎移植延續護理的效果

2.1 腎移植延續護理對受者自我效能的影響 自我效能感是對人們組織和執行實現既定行為目標所需的行為過程能力的判斷。改善腎移植受者的自我效能可以改善腎移植接受者的健康狀況，并通過改善健康行為和控制負性情緒改善其生活質量。

相關研究證明，延續護理干預在提高慢性病病人自我效能方面具有促進作用[14]。張美芬等[15]探討了腎移植受者出院后的自我管理行為與自我效能間的關系，得出腎移植受者出院后的自我管理行為需要改善，自我管理行為與自我效能關系密切，可通過健康教育提高病人的自我效能，進而改善其自我管理行為。周志紅等[16]通過實施團體活動式的延續護理，探討了社區慢性阻塞性肺疾病腎移植病人的自我效能。干預后團體活動式延續護理病人的自我效能得分高于對照組，驗證了延續護理改善腎移植病人的自我效能感的作用。田靜靜[17]在采用慢性病自我效能量表測量了延續護理腎移植受者自我效能得分，結果顯示干預后干預組自我效能得分及各維度得分均高于對照組，因此認為延續護理能提高腎移植受者的自我效能水平。這一研究指出了腎移植受者的疾病管理的特殊性，認為綜合延續護理措施應用于腎移植受者有助于病人身體、心理和經濟方面的情緒管理，幫助病人通過康復逐步過渡到正常人的生活。孫瑩瑩等[18]觀察對腎移植病人采用常規護理的對照組和采用延續護理的觀察組效果，結果顯示觀察組自我效能得分高于對照組(P<0.05)，認為腎移植受者實施延續護理能改善病人自我管理效能。

2.2 腎移植延續護理受者的自我管理 病人的自我管理主要是針對慢性病病人來說的，它是指慢性病病人在應對疾病過程中自身對疾病癥狀、治療情況的了解和管理以及自身生理、心理的管理，以促進其自身在疾病過程中的社會交往能力、生活能力的積極轉變[19]。針對腎移植受者，其自我管理是指使用解決問題的能力來處理由疾病引起的身體、心理和社會問題，開展自我保健活動，并與看護人結成伙伴關系，共同承擔疾病管理的責任，以便實現個人理想的生活目標。

國內研究表明，在接受延續護理的腎移植受者中其自我管理能力明顯高于常規護理病人。唐萌[20]對觀察組病人出院后增加延續護理，并調查10個月后兩組病人自我管理能力評分及服藥依從性、并發癥入院的概率以及病人滿意度，得出觀察組病人自我管理能力評分、服藥依從性、滿意度均高于對照組，而并發癥入院率低于對照組，驗證了院外延續護理方式對提高腎移植病人自我管理能力的有效性。馮艷慧[21]也在研究中采用了相同的護理方式與評分，得出了與之相同的結論。李曉靜[22]也通過對照性試驗研究得出，實施延續護理的病人，出院時(干預前)和出院6個月后(干預后)生活質量評價和自我管理能力評價得分均高于對照組，得出延續護理有助于改善病人自我管理能力的結論。瞿婷[23]通過觀察病人運動鍛煉評分、癥狀管理評分、心理調適評分等自我管理能力評分，得出采用延續護理腎移植術后病人在以上評分上均明顯高于采用常規護理的腎移植術后病人，因此認為腎移植延續護理能提升病人的自我管理能力。

2.3 腎移植延續護理受者的生活質量 隨著醫學模式和健康觀念的變化，慢性病病人生活質量成為研究的重要內容。生活質量已成為人們健康狀況和疾病改善效果的重要指標。腎臟病病人的疾病一旦發展到5期，即尿毒癥期，病人必須腎臟移植來維持生命。這時病人無法參加正常工作，不能維持有意義的社會和家庭角色。高昂的醫療費用以及多種身體、心理和經濟上的壓力會導致病人的生活質量下降。

有研究指出，腎移植延續護理受者術后生活質量水平有一定程度的提高[24-27]。田靜靜等[24]通過對出院腎移植病人實施6個月的延續護理干預，評價兩組腎移植受者生活質量及肺部感染情況得出，延續護理干預后觀察組腎移植受者生活質量明顯高于對照組，說明延續護理能提高出院后腎移植受者生活質量，并預防并發癥及降低肺部并發癥發生率。史又文等[25]通過探討延續護理對腎移植病人術后服藥依從性及生活質量的影響，得出觀察組干預3個月后服藥依從性和生活質量各維度評分優于對照組(P<0.05)，因此認為延續護理干預腎移植術后病人可提高其服藥依從性，改善其生活質量水平。王薇薇等[26]探討了延續護理對心臟死亡器官捐獻(DCD)腎移植病人生存質量及并發癥的影響，采用簡明健康調查表(SF-36)各項評分觀察得出，采用延續護理的病人出院1年后，其生理功能、活力、心理健康、情感功能、社會功能、總體健康評分均高于采用常規護理的病人；而匹茲堡睡眠質量得分、并發癥發生率和再入院率均低于常規護理病人。由此得出對DCD腎移植病人實施延續護理可提高病人的生活質量與睡眠質量[26]。盧志賢等[27]選擇86例腎移植病人，經6個月的隨訪，延續護理組相較于常規護理組，其SF-36量表因子評分明顯更高，因此證實延續護理應用于腎移植病人護理中，能夠有效提高病人生活質量，明顯改善護患關系。

3 腎移植延續護理效果影響因素

腎移植延續護理效果受到多種因素的綜合影響，包括：病人自身的心理因素、康復行為、遵醫行為、生活習慣；護理本身的方式、程度以及外界環境因素等。吳絲絲等[28]在研究中指出，腎移植延續護理受者生活質量水平受到多種因素的影響，而其中遵醫行為的差異是影響的最重要因素之一。曾旭婧[29]采用中文版Connor-Davidson心理彈性量表測量了腎移植受者出院后的心理彈性及其影響因素，得出大多數腎移植受者心理彈性位于中等水平，認為延續護理團隊應針對不同的影響因素提供多途徑的干預措施提高腎移植受者的心理彈性水平。

4 小結

國內腎移植延續護理在模式上呈現多樣化，各類模式的應用效果得到了肯定的驗證，但各類模式所收到的效果與程度不得而知。在腎移植延續護理的效果上，國內研究者主要從受者的自我效能、自我管理以及生活質量3個方面進行探討。近幾年的文獻研究表明，腎移植延續護理有助于改善受者的自我效能，能夠提升受者自我管理能力和生活質量。但腎移植延續護理效果影響因素研究方面相對籠統，不夠精細，這也是不同腎移植延續護理模式效果對比研究所缺乏的主要原因。這類研究的繼續深入或將有助于延續護理措施的更進一步細化。