傷口處理過(guò)程中疼痛管理的研究進(jìn)展

沈 洪

傷口相關(guān)性疼痛(wound-related pain,WRP)是因皮膚的開(kāi)放性損傷而引起的一種不愉快的體驗(yàn)或與皮膚損傷直接相關(guān)有害的癥狀[1]。傷口疼痛的發(fā)生主要是因?yàn)槠つw和體表黏膜的游離神經(jīng)末梢分布廣泛，皮膚的痛點(diǎn)與神經(jīng)末梢相對(duì)應(yīng)，當(dāng)傷口處理時(shí)器械等經(jīng)常對(duì)皮膚進(jìn)行傷害性刺激，這些刺激可使病人對(duì)疼痛變得更敏感。在傷口處理中揭除傷口敷料、清洗傷口、清除壞死組織等操作均會(huì)不同程度加重病人對(duì)疼痛的感知。很多護(hù)理人員在換藥時(shí)意識(shí)到病人的疼痛，但一般不會(huì)采取干預(yù)措施來(lái)減輕病人的疼痛[2]。因此，傷口換藥的疼痛一直困擾著廣大病人，有病人因此不敢換藥，有病人因?qū)μ弁吹目謶侄憩F(xiàn)過(guò)激，影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷口處理[3]。此外，疼痛能夠引起機(jī)體的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，從而延長(zhǎng)傷口的愈合[4]。也有大量研究證據(jù)證明了傷口疼痛還會(huì)引發(fā)病人的焦慮，同時(shí)焦慮也會(huì)伴發(fā)傷口病人的疼痛水平升高[5]，焦慮與疼痛呈正相關(guān)。在我國(guó)只有較少的研究針對(duì)傷口處理過(guò)程中的疼痛，并且傷口專科護(hù)士對(duì)疼痛的相關(guān)知識(shí)缺乏[6]。因此，傷口處理過(guò)程中的疼痛管理急需改進(jìn)，需要更新護(hù)士的觀念，達(dá)到減輕病人的疼痛，提高病人舒適度的目的。本研究就傷口處理過(guò)程中疼痛的評(píng)估及減輕疼痛的方法進(jìn)行綜述。

1 傷口處理過(guò)程中疼痛的評(píng)估方法

管理疼痛的首要因素是準(zhǔn)確評(píng)估，而影響疼痛的因素很多，很難客觀而精確檢測(cè)和比較。因此，選擇一種簡(jiǎn)單易操作的疼痛評(píng)估工具就成為管理疼痛的先決條件，評(píng)估結(jié)果需要能反映病人的真實(shí)情況并在臨床便捷使用。疼痛評(píng)估工具分為單維度疼痛評(píng)估工具和多維度疼痛評(píng)估工具，前者僅用于疼痛強(qiáng)度的評(píng)估，而后者除了評(píng)估疼痛的強(qiáng)度外，還對(duì)病人的情緒、精神、日常活動(dòng)、人際關(guān)系、睡眠質(zhì)量等多個(gè)方面進(jìn)行觀察。目前國(guó)內(nèi)外較多采用的數(shù)字評(píng)定量表(NRS)，該表簡(jiǎn)潔明了，易于掌握，且有效而可靠。徐洪蓮等[7]使用長(zhǎng)海痛尺，采用數(shù)字加語(yǔ)言結(jié)合的方法，也獲得普遍的使用。有研究考慮到疼痛能夠引起機(jī)體血液中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血壓升高、心動(dòng)過(guò)速，從而使用生理指標(biāo)測(cè)定法，將血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等指標(biāo)加入作為客觀依據(jù)。當(dāng)然，病人對(duì)參與疼痛管理的護(hù)理者信任度也影響評(píng)估結(jié)果。各種評(píng)估工具均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在整個(gè)傷口處理過(guò)程中，需要針對(duì)不同病人的年齡、配合程度、認(rèn)知能力等選擇不同的疼痛評(píng)估工具。

2 傷口處理中減輕疼痛的方法

2.1 心理干預(yù) 傳統(tǒng)的心理干預(yù)方法有暗示、激勵(lì)、催眠等。傷口治療師與病人建立良好的關(guān)系是做好換藥疼痛護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。朱建芳[8]通過(guò)主動(dòng)介紹無(wú)痛診治的相關(guān)知識(shí)，試驗(yàn)證明護(hù)理人員在疼痛處理中值得信任的態(tài)度及令人滿意度也可減輕病人身心痛苦。病人對(duì)治療的依從性、療效及滿意度等取決于自身對(duì)疼痛控制的反應(yīng)，因此在傷口處理過(guò)程中加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及護(hù)理，提高病人對(duì)傷口治療及護(hù)理的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其依從性，對(duì)改善病人心理狀況、緩解由于心理因素導(dǎo)致疼痛評(píng)分異常增高具有積極意義。

2.2 分散注意力 分散注意力是心理干預(yù)常見(jiàn)的減輕疼痛的非藥物干預(yù)方法 。分散注意力可消除大腦對(duì)疼痛的增強(qiáng)作用，增加機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性，提高疼痛閾值，從而發(fā)揮止痛效果。郭春蘭等[9]提出常用的方法有放松技術(shù)、呼吸訓(xùn)練、撫觸、音樂(lè)治療、交談、看電影、玩游戲、虛擬現(xiàn)實(shí)等。分散注意力具有投入少、效果顯著、容易實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)中重度傷口疼痛的止痛效果不佳。

2.3 藥物性干預(yù) 1931年，美國(guó)外科醫(yī)生Crile提出了“anoci-association”概念，意思為阻斷一切有害的刺激，在20世紀(jì)該理論被解讀為超前鎮(zhèn)痛。這種方法的局限是對(duì)初次換藥時(shí)需清創(chuàng)的病人超前鎮(zhèn)痛通常很難做到。賈靜等[10]采用局部鎮(zhèn)痛藥以及使用全身性鎮(zhèn)痛藥可解決傷口導(dǎo)致的疼痛。目前臨床減輕傷口處理時(shí)疼痛多采用局部麻醉藥利多卡因局部傷口濕敷，具有起效快、止痛效果好的特點(diǎn)，利多卡因可使疼痛閾值升高而緩解局部疼痛，但對(duì)于濕敷麻醉的時(shí)間各家說(shuō)法不一。Sahoo等[11]使用的利多卡因凝膠局部外用制劑經(jīng)皮吸收效果良好，具有較好的鎮(zhèn)痛作用。劉佳等[12]將水溶性氮酮和利多卡因用于<2 cm深度的傷口清創(chuàng)前麻醉，安全且有效。李洪等[13]提出多種非藥物手段和藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛管理模式。

2.4 清潔傷口的方法 傷口的清洗為傷口愈合提供一個(gè)清潔的環(huán)境，與傳統(tǒng)方法相比，現(xiàn)代在沖洗液的選擇、溫度、方法等方面均提出不同的意見(jiàn)，傳統(tǒng)的傷口清洗方法是用冷溶液清洗傷口，這樣常常造成傷口局部溫度比正常低2～5 ℃，從而阻礙傷口的愈合過(guò)程。蔣琪霞[14]指出，保持傷口溫度在28～32 ℃，有利于細(xì)胞移入和肉芽組織形成。劉佳等[15]指出使用室溫生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行清洗會(huì)延遲傷口愈合，而使用與傷口溫度一致的傷口清洗液對(duì)傷口進(jìn)行清洗可以促進(jìn)傷口愈合，減輕病人疼痛。劉佳等[15]還認(rèn)為清潔傷口時(shí)用棉球或紗布擦洗可增加局部出血和疼痛，且對(duì)特殊的傷口不能清洗徹底，采用沖洗的方法替代傳統(tǒng)的擦洗方法，可以有效解決上述問(wèn)題；沖洗的藥液也由傳統(tǒng)的消毒劑改為溫和的等滲鹽水。

2.5 清創(chuàng)的方法 清洗與清創(chuàng)是傷口治療的關(guān)鍵技術(shù)之一。清創(chuàng)不僅會(huì)引起疼痛而且也會(huì)損傷脆弱的組織。目前臨床常用的清創(chuàng)方法主要有外科手術(shù)清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)等[16]。其中與護(hù)士操作有關(guān)的引起疼痛的主要為保守性銳器清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)。保守性銳器清創(chuàng)使用手術(shù)器械(手術(shù)剪、刀、血管鉗等)分次去除無(wú)活性組織或壞死組織。機(jī)械清創(chuàng)通過(guò)水流沖洗、器械搔刮、濕—干敷料更換等方法去除傷口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質(zhì)等使傷口床潔凈，是目前臨床傷口護(hù)理的一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)。上述2種清創(chuàng)方法存在損傷正常組織的缺點(diǎn)，病人往往感覺(jué)疼痛，影響清創(chuàng)效果，使清創(chuàng)停滯，導(dǎo)致異物、失活組織等污物剔除不干凈，清創(chuàng)不徹底等。自溶性清創(chuàng)技術(shù)[17]是在濕性愈合理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的新型清創(chuàng)技術(shù)，其原理是使用水活性敷料使傷口壞死組織產(chǎn)生自溶過(guò)程，這種方法雖然有清創(chuàng)周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但其無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，近年來(lái)廣泛使用效果明顯。如水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料等均可以用于自溶性清創(chuàng)。

2.6 使用適宜的敷料 與傳統(tǒng)紗布敷料相比新型濕性敷料更加舒適、更能解除疼痛的特點(diǎn)。濕性敷料的共同點(diǎn)是加快創(chuàng)面愈合，在創(chuàng)面營(yíng)造濕性環(huán)境能減少敷料與創(chuàng)面的粘連,又可避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢直接暴露在空氣中而引起疼痛，且不形成干痂，減輕或避免揭除敷料時(shí)引發(fā)的疼痛等[17]。濕性敷料種類很多，需要針對(duì)不同的傷口情況和不同愈合階段，綜合評(píng)估病人的個(gè)體情況、傷口類型、皮膚狀況選用恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，才能促進(jìn)最優(yōu)化的傷口愈合結(jié)果。何凌霄等[18]指出：處理傷口時(shí)采用新型敷料或傷口新技術(shù)，必須輔以基于循證醫(yī)學(xué)理念的、系統(tǒng)的傷口管理方式，在合適的時(shí)機(jī)選用恰當(dāng)?shù)姆罅希龠M(jìn)最優(yōu)化的傷口愈合結(jié)果。如水膠體敷料其主要成分是羧甲基纖維鈉，創(chuàng)面在這種密閉狀態(tài)下，保留傷口內(nèi)滲液釋放的活性物質(zhì)，有較強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力，并能夠促進(jìn)肉芽組織再生；水凝膠敷料是一種聚合物，其中含水量一般在80%～90%，能為傷口提供一個(gè)理想的濕潤(rùn)環(huán)境，有利于壞死組織的溶解和組織細(xì)胞的增殖分化及上皮細(xì)胞的移行；藻酸鹽敷料吸收性能好，可以吸收自身重量20倍的液體量，吸收液體后膨脹為藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、濕潤(rùn)、類似凝膠的半固體物質(zhì)，易于移除。各種敷料有其明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，在敷料使用過(guò)程中需要操作者掌握敷料的特性，采用評(píng)判性思維為病人選擇適宜的敷料。

2.7 其他 采用物理的方法如紅光治療，蔣琪霞等[19]用波長(zhǎng)在600～700 nm的紅光照射傷口，能有效提升傷口溫度、減輕疼痛，促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間。林彬等[20]在糖尿病足潰瘍治療中應(yīng)用超聲清創(chuàng)，結(jié)果顯示病人疼痛感、愈合效果均優(yōu)于對(duì)照組。吳玲等[21]通過(guò)綜合干預(yù)加快傷口的愈合速度。其他如抬高患肢、減輕肢體腫脹等方法。另外傷口治療師重視傷口處理時(shí)的操作技術(shù)等細(xì)節(jié)問(wèn)題，如操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，包扎不可過(guò)緊等對(duì)減輕病人的疼痛也有一定效果。

3 小結(jié)

疼痛管理在傷口處理過(guò)程中是不可忽視的，大量研究證據(jù)顯示疼痛對(duì)傷口愈合會(huì)產(chǎn)生不良影響。疼痛不僅僅是一種不良情緒體驗(yàn)，也會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮，影響組織修復(fù)和再生，延遲傷口的愈合。傷口治療中作為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)知曉疼痛對(duì)病人潛在的并具有破壞性的影響。國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)換藥過(guò)程中所引起的疼痛關(guān)注較少，研究量少，涉及面窄，內(nèi)容深度尚淺，對(duì)傷口處理時(shí)疼痛的研究多局限于局部藥物干預(yù)以減輕疼痛，傷口處理中清洗液以碘伏、過(guò)氧化氫、乙醇等較為常見(jiàn)，清創(chuàng)的方法以銳器清創(chuàng)為主，而新型濕性敷料也沒(méi)有得到較為廣泛的認(rèn)同。傷口處理過(guò)程中對(duì)疼痛的評(píng)估和處理多數(shù)依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，結(jié)果是不科學(xué)的。疼痛的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)且連續(xù)的過(guò)程[22]，傷口處理過(guò)程中疼痛評(píng)估工具選擇、傷口清洗、清創(chuàng)方法以及新型濕性敷料的選擇，應(yīng)在保證傷口處理有效性的前提下根據(jù)病人個(gè)體差異等進(jìn)行。