CARF標準下的量表評估式護理管理對脊髓損傷康復病人的影響

王 芳

目前我國脊髓損傷發生率呈逐年增高趨勢[1]，脊髓損傷為脊柱損傷最嚴重并發癥[2]，會導致病人損傷節段以下肢體嚴重的功能障礙，不僅給病人帶來身體及心理上的嚴重傷害，也對社會造成嚴重的經濟負擔[3]。因而針對脊髓損傷的預防、治療及康復已成為當今醫學界的一大難題。同時，由于脊髓損傷存在病程長、住院時間長等因素，病人在住院康復期間易發生跌倒、墜床、壓瘡及燙傷等不良事件，導致脊髓損傷病人住院期間不良事件發生率也居高不下[4]。因此，如何有效降低脊髓損傷病人住院期間不良事件發生率對提高醫院整體護理質量具有重要價值。陳春等[5]的研究指出，醫療安全是整個醫療護理工作中的核心目標，而不良事件的發生率則是評價臨床護理質量的重要指標。在我國各種醫患糾紛安全隱患層出不窮的背景下，如何科學、合理及有效提高醫院的整體護理管理已迫在眉睫。陸金雯等[6-7]的研究指出，國際康復質量認證委員會(CARF)理念指導下的康復護理新模式可有效提高病人生活質量，最大限度恢復病人日常生活，降低不良事件發生率。因此，本研究以國際康復醫學最高標準CARF為基礎，將量表評估式護理管理應用于脊髓損傷病人中，調查其對病人不良事件發生率、生活質量及護理滿意度的影響，以期為以后的臨床康復護理新模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 基于我院于2017年5月順利通過CARF“3年期認證”，選取2015年1月—2017年3月我院實施CARF標準下護理管理前脊髓損傷康復中心收治的脊髓損傷康復病人913例作為對照組；選取2017年5月—2019年4月實施CARF標準下護理管理后我院脊髓損傷康復中心收治的850例脊髓損傷康復病人作為觀察組。收集兩組病人不良事件發生情況、生活質量及護理滿意度情況進行比較。對照組：男691例，女222例；年齡3～86(43.5±12.7)歲；受損時間4～218(32.7±15.9)個月；損傷情況A級340例，B級105例，C級260例，D級208例。觀察組：男642例，女208例；年齡4～87(45.1±11.3)歲；受損時間2～221(33.4±14.7)個月；損傷情況A級319例，B級103例，C級236例，D級192例。兩組病人性別、年齡、受損時間、損傷情況等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡3～87歲；經核磁共振成像(MRI)檢查證實為脊髓損傷病人；具備清晰的交流意識；知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：伴有精神疾病或精神障礙病人；合并其他身體重要臟器疾病病人；不配合研究病人。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CARF標準下的量表評估式護理管理 采用文獻調研法、小組討論法及專家咨詢法等方法，根據我院脊髓損傷康復中心工作流程，依據相關管理標準和條例內容[8-9]，并結合小組討論結果制定護理管理方案，包括CARF標準下工作流程、CARF標準下工作內容及實施。

1.2.2 CARF標準下工作流程 通過流程重組取消多余環節、設置人性化康復護理內容、打破科室分割，改進現有護理工作流程，CARF標準下工作流程具體框架見圖1。

圖1 CARF標準下工作流程

1.2.3 CARF標準下工作內容及實施

1.2.3.1 CARF工作量表評估 查閱相關文獻資料，結合CARF具體要求，設計符合脊髓損傷康復病人實際情況的“入院護理評估單”，新病人入院后由當班護士對病人進行個性化評估，如文化程度、職業、醫療費用支付方式、特長愛好、病人期望、營養狀況、心理狀況及安全風險等基本情況內容。將評估結果及時、詳細記錄于病人檔案，為制訂個體化、人性化康復護理計劃做準備。

1.2.3.2 人性化康復宣教 入院當天進行入科宣教包括人員及住院環境介紹、安全知識宣教等；詳細講解病人具備的權利、義務及投訴流程，尊重病人的文化及宗教信仰等，根據病人的護理評估情況，講解與病人疾病相關的理論知識，將相關信息整理成住院病人服務指南、防火及控煙宣教等小冊子，發放給病人及家屬翻閱，根據病人的文化情況、個性化進行講解，并陪同病人及家屬熟悉住院環境。入院當天行入院護理評估，進行疾病相關知識及康復知識宣教，講解并發放脊髓損傷康復護理知識宣教及病種相關的宣教冊，如小便失禁、排便訓練、尿失禁產品使用指導、呼吸訓練等宣教冊。評估病人安全風險，給予安全防范知識宣教，包括跌倒、壓瘡、燙傷、誤吸、窒息、走失、自殺傾向等，根據風險程度簽署相關知情同意書；針對病人一般及專科情況及日常生活活動能力(ADL)結合醫生意見及各項評定結果給予相應的個性化護理指導，如飲食、用藥宣教、體位擺放及體位變更等，可結合操作示范、播放視頻、幻燈片播放、小組宣教等多種形式，并發放相關宣教資料。對圍術期病人給予圍術期護理知識宣教及功能訓練指導，采用講解或示范等形式；參照治療師下達的病房康復延伸訓練表為病人進行一對一的康復延伸訓練指導，提供需要的器械，講解結合動作示范，發放相關宣教資料，如病房康復延伸訓練指導單、宣教冊等；與病人充分溝通，針對病人的困惑及需求給予相關健康知識宣教或心理疏導。

1.2.3.3 組內團隊會議 分別于入院后第1周、第1個月、第2個月、出院前1周組織相關人員開展相關會議，參加人員包括主管醫生、主管護士、各位相關的康復治療師、病人及其家屬。通過會議討論的形式合理調配團隊成員，針對病人個體情況制訂針對性康復計劃、目標、項目及出院計劃等。充分了解病人及家屬真實感受及訴求，靈活改變康復治療計劃，保證以病人為中心開展人性化康復計劃。召開康復評價會擬訂康復診療計劃，向病人及家屬介紹康復治療內容及康復治療中的注意事項。每周四上午08:45～09:45定期舉行脊髓損傷組溝通會，參加人員包括主治醫生、責任護士組長、物理治療(PT)師組長、作業治療(OT)師組長、義肢矯形科組長、心理治療師組長等，主要是針對本周入院病人的情況討論、出院病人的目標是否完成、特殊病人的溝通事項、上周反饋問題跟進的情況匯報等。

1.2.3.4 康復護理治療 根據需求定期進行專科護理評估，根據評估結果繼續給予疾病相關知識宣教及護理指導，如飲食、用藥宣教、體位擺放及體位變更、膀胱護理、腸道護理、ADL指導、皮膚管理、安全宣教、輪椅或其他輔助器具的使用、疼痛護理、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥的預防及護理指導等；跟進病人護理措施落實情況，適時調整宣教指導內容，并發放相關宣教資料；參照病房康復延伸訓練表為病人進行康復延伸訓練指導，并與醫生及治療師保持溝通，適時調整康復延伸訓練方案，并督促病人按時按量完成病房延伸訓練；與病人保持充分溝通，及時針對病人需求給予相應宣教及心理疏導；每月組織病人參與小組宣教課，給予脊髓損傷同路人分享會、脊髓損傷相關的視頻、PPT講座及操作示范。

1.2.3.5 出院定期回訪 于病人出院1周后由社會康復科治療師(個案管理員)通過電話、微信等有效通訊方式進行回訪，了解病人出院后康復訓練情況、工作情況及社區活動情況等內容。要求病人提供相關資料，如照片、視頻等，并做好記錄，由社會康復科治療師(個案管理員)進行統計分析，有問題需要轉至相關的醫生、護士、治療師，分別進行轉介并跟進后續過程。

1.3 觀察指標 ①收集病人住院期間發生不良事件情況，包括擦傷、跌倒、方法(技術)錯誤事件、院內壓瘡、燙傷及其他。②于病人出院前3 d通過發放世界衛生組織生存質量量表簡表(WHO QOL-BRIEF)[10]評估和記錄病人生活質量情況。量表包括生理領域、心理領域、人際關系領域、周圍環境領域4個領域，共26個方面。各領域得分采用正向計分，然后通過轉換表把各領域的總得分轉換成各部分的折算值。得分越高說明生活質量越好。③病人出院前3 d采用美國u SPEQ(優勢必)病人就醫經歷問卷調查[11]和自制護理滿意度量表收集并記錄病人滿意度情況。調查包括及時服務、知情選擇、尊重、社會參與、總體評價5個維度35條規定項目和10個服務滿意自選項目，從非常不滿意到非常滿意采用5級評分，總分100分，<70分為不滿意，70～89分為一般滿意，90～95分為滿意，>95分為非常滿意。滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組病人不良事件發生率比較

表2 兩組病人生活質量評分比較 單位：分

表3 兩組病人護理滿意度比較

3 討論

全球脊髓損傷的患病率約為1%，每100萬人每年新增病例為10～83例左右，而我國每年新增脊髓損傷大約為5萬人，且呈逐年上升趨勢[12]。脊髓損傷主要原因為車禍所致，其次為墜落傷，且嚴重的脊髓損傷可導致病人出現肢體感覺及運動功能部分或完全喪失。目前，脊髓損傷的主要治療方式包括藥物治療及手術治療。藥物治療的主要目的為當脊柱損傷病人復蘇滿意后，防止已受損的脊髓進一步損傷，并保護正常脊髓組織。但要保證治療效果，還需配合合理、有效的康復治療計劃。脊髓損傷病人由于其病理的特殊性，較其他科室病人發生住院期間不良事件發生率更高，而這可能與傳統的護理管理模式有關[13-14]。

CARF[15]是目前世界上康復醫學質量認證最高的標準之一，也是國際康復行業內的“金標準”。而護理管理是醫院各個管理部門中較為重要的組成部分，雖然其服務于各個部門，但不屬于任何部門。目前我國的護理管理工作還存在諸多問題，其中敏感的醫患關系及醫療糾紛一直影響著醫護人員管理工作及醫院整體醫療質量的發展[16]。而導致糾紛產生的原因，一方面可能與護理人員的自身素質及專業水準有關，另一方面，也與病人的個人素質及不良情緒有關，但其中最主要的原因還是整個護理管理體系機制不健全[17]、護理質量缺乏標準及規范化流程所導致。李倩等[18]的研究指出，加強婦產科護理過程中的細節護理管理不僅可以有效降低病人風險事件發生率，還可以有效提高病人的護理滿意度，使得醫患關系得到有效改善，從而降低醫患糾紛發生率。黃玉華[19]的研究也指出，在新生兒護理中采用優質護理管理可以有效降低新生兒不良事件發生率，提高護理滿意度，具有重要的臨床價值。以上均說明護理管理的好壞是影響病人不良事件發生的關鍵所在。

本研究發現，實施CARF標準下的量表評估式護理管理前，對照組病人不良事件發生率為12.27%；實施CARF標準下的量表評估式護理管理后，觀察組病人不良事件發生率為6.82%，不良事件發生率明顯降低(P<0.05)；實施CARF標準下的量表評估式護理管理后，觀察組病人生理領域、心理領域、人際關系領域及周圍環境領域評分均高于對照組，生活質量明顯提高(P<0.05)；實施CARF標準下的量表評估式護理管理后觀察組病人護理滿意度為98.59%，明顯高于對照組的92.66%(P<0.05)。說明基于CARF標準下的量表評估式護理管理可有效降低脊髓損傷康復病人的不良事件發生率，提高病人生活質量及護理滿意度，這也與彭燕等[20-21]的研究結果相似。本研究通過將標準化流程進行重組，取消多余護理環節、設置人性化康復護理內容、打破科室分割，改進現有護理流程，進一步加強了護患之間的溝通，并通過組織會議的形式合理調配現有護理人員，并以病人為中心靈活改變康復計劃。同時，增加護士巡視次數，加強病人關注度，預防病人不良事件的發生。以上方式有效提高了護士的責任心，加強了護患之間的交流，提高了健康宣教的效果，從而有效降低了不良事件發生率，提高了病人生活質量及護理滿意度。

綜上所述，基于CARF標準下的量表評估式護理管理可有效降低脊髓損傷康復病人不良事件發生率，提高其生活質量及護理滿意度。