專(zhuān)業(yè)管理小組聯(lián)合問(wèn)題為導(dǎo)向的管理在血液凈化治療兒童膿毒癥中的應(yīng)用

婁文君

兒童膿毒癥是兒科常見(jiàn)的危急重癥，是由于患兒感染引起的全身炎癥反應(yīng)性綜合征，患兒具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)[1]。膿毒癥發(fā)生時(shí)機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)呈瀑布式釋放，從而介導(dǎo)靶器官損傷及衰竭[2]。因此，采取有效的措施抑制患兒體內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放并及時(shí)清除體內(nèi)炎癥因子將有助于改善膿毒癥患兒病情，促進(jìn)患兒預(yù)后。連續(xù)性血液凈化(CBP)具有調(diào)節(jié)炎癥因子及抗炎介質(zhì)濃度的作用，可有效改善膿毒癥患兒臟器功能[3]。然而血液凈化對(duì)護(hù)士操作要求高，若血液凈化護(hù)理環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)影響血液凈化治療效果。以問(wèn)題為導(dǎo)向(PBL)的管理模式是基于循證醫(yī)學(xué)收集病人存在的問(wèn)題，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，從而更好地解決病人存在的問(wèn)題[4]。專(zhuān)業(yè)小組管理注重調(diào)動(dòng)全體護(hù)士或全員參與到護(hù)理質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)中，從而實(shí)現(xiàn)連續(xù)化、整體化及專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理管理[5]。本研究為了提高血液凈化治療兒童膿毒癥患兒的臨床效果，于2017年7月—2019年7月成立專(zhuān)業(yè)化管理小組對(duì)患兒實(shí)施PBL管理，并獲得理想的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月—2019年7月選取行血液凈化治療的80例兒童膿毒癥患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國(guó)際共識(shí)解讀對(duì)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)[5 ]≥12分；③患兒家屬對(duì)治療知情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)缺陷疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并多器官功能衰竭者；④入院72 h內(nèi)死亡或中途轉(zhuǎn)院患兒。根據(jù)入院時(shí)間將患兒分為對(duì)照組(2017年7月—2018年6月，n=40)及觀察組(2018年7月—2019年7月，n=40)。觀察組男22例，女18例；年齡 6個(gè)月至12歲(4.82±0.73)歲；感染部位：肺部感染20例，腹部感染15例，其他5例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡6個(gè)月至12歲(4.79±0.68)歲；感染部位：肺部感染21例，腹部感染16例，其他3例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組患兒入院后均行血液凈化治療，對(duì)照組治療期間行常規(guī)護(hù)理：①責(zé)任護(hù)士持續(xù)動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括呼吸、血壓、心率及血氧飽和度等；②密切監(jiān)測(cè)患兒血?dú)庵笜?biāo)及血生化指標(biāo)，密切關(guān)注患兒是否出現(xiàn)心電異常、低血壓、手足抽搐等癥狀；③加強(qiáng)液體管理，保持患兒液體出入量平衡，避免液體管理不到位引起的急性肺水腫。觀察組成立專(zhuān)業(yè)化管理小組對(duì)患兒實(shí)施PBL管理，具體如下。

1.2.1 建立專(zhuān)業(yè)化小組 小組成員包括兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)主治醫(yī)師1人，PICU護(hù)士長(zhǎng)1人，主管護(hù)士2人，血液凈化科主治醫(yī)師1人，血液凈化科主管護(hù)士2人。小組成員均接受專(zhuān)業(yè)化知識(shí)培訓(xùn)，且均于培訓(xùn)合格后上崗對(duì)患兒實(shí)施護(hù)理干預(yù)。專(zhuān)業(yè)化小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)際及交流討論等方式確定血液凈化護(hù)理策略，并對(duì)護(hù)理策略進(jìn)行修正，并收集患兒提出的問(wèn)題，集中進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)。

1.2.2 PBL管理內(nèi)容

1.2.2.1 明確血液凈化患兒護(hù)理問(wèn)題：專(zhuān)業(yè)化小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)收集血液凈化過(guò)程中遇到的護(hù)理問(wèn)題，包括透析器與患兒不對(duì)應(yīng)、管路與透析器連接不緊、血液凈化時(shí)血壓過(guò)高、濾器凝血、患兒感染等。

1.2.2.2 制訂有效的解決方案 ①透析器與患兒不對(duì)應(yīng)：專(zhuān)業(yè)化小組堅(jiān)持“三查三對(duì)”制度，仔細(xì)查對(duì)藥品標(biāo)簽、臨期藥品、透析器型號(hào)，確保透析器與患兒對(duì)應(yīng)。②管路與透析器連接不緊：專(zhuān)業(yè)化小組遵循《血液透析操作規(guī)程》對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行上崗培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)血液透析裝置使用技能及風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，規(guī)范護(hù)士護(hù)理操作。③血液凈化時(shí)血壓過(guò)高：專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組對(duì)患兒做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，在患兒行血液凈化治療2 h內(nèi)每隔半小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征、液體出入量1次，以便護(hù)士及時(shí)了解患兒血壓參數(shù)并及時(shí)采取降壓措施。④濾器凝血：血流量過(guò)低會(huì)導(dǎo)致血液在濾器中停滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加濾器凝血時(shí)間。專(zhuān)業(yè)化小組對(duì)患兒凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，將血液流速設(shè)置為200 mL/min。⑤患兒感染：由專(zhuān)業(yè)化小組建立無(wú)菌屏障，在穿刺前1 d清潔患兒穿刺部位皮膚，每天協(xié)助患兒更換寬松干凈的衣服，在穿刺過(guò)程中要求護(hù)理人員嚴(yán)格手部消毒，并定期對(duì)科室護(hù)士手部病原菌進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2.3 制訂計(jì)劃 專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組根據(jù)患兒血液凈化過(guò)程中存在的問(wèn)題，填寫(xiě)血液凈化不良事件單，小組每周對(duì)血液凈化不良事件單進(jìn)行匯總，分析患兒血液凈化過(guò)程中遇到的問(wèn)題，對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.4 效果評(píng)價(jià) 專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組每個(gè)月月底對(duì)血液凈化治療的兒童膿毒癥患兒護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并討論改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①APACHEⅡ評(píng)分[7]：包括年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分，總評(píng)分0～71分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。②預(yù)后情況：由專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組記錄兩組血液凈化治療時(shí)間、入住PICU時(shí)間、住院時(shí)間。③不良事件：包括透析器與患兒不對(duì)應(yīng)、管路與透析器連接不緊、血液凈化時(shí)血壓過(guò)高、濾器凝血、患兒感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)后情況比較

表2 兩組患兒血液凈化不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

血液凈化是目前治療兒童膿毒癥重要的手段，連續(xù)血液凈化治療能有效濾過(guò)體內(nèi)多余水分，及時(shí)清除病人體內(nèi)炎癥因子，最大限度改善病人預(yù)后[8]。由于連續(xù)性血液凈化治療操作過(guò)程復(fù)雜，因此對(duì)護(hù)理人員操作要求較高，需要護(hù)理人員具備良好的業(yè)務(wù)水平，以確保血液凈化安全性[9]。專(zhuān)業(yè)小組質(zhì)量控制模式是以病人整體康復(fù)理念為基礎(chǔ)，由多學(xué)科協(xié)作的整合護(hù)理模式，通過(guò)不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量及對(duì)病人實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，最終建立質(zhì)量控制—評(píng)價(jià)—反饋質(zhì)量體系[10]。以PBL護(hù)理模式是由專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組與病人進(jìn)行充分溝通，充分了解病人存在的問(wèn)題，并根據(jù)病人存在問(wèn)題制定合理有效的干預(yù)措施，從而提高血液凈化病人干預(yù)效果，改善病人預(yù)后的護(hù)理方法[11-12]。

本研究通過(guò)成立專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組對(duì)兒童膿毒癥患兒實(shí)施PBL管理模式，結(jié)果顯示觀察組患兒干預(yù)后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組患兒血液凈化治療時(shí)間、入住PICU時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明由專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組對(duì)血液凈化患兒實(shí)施PBL管理能有效提高血液凈化患兒透析效果，縮短患兒住院時(shí)間。傳統(tǒng)護(hù)理模式由排班護(hù)士對(duì)患兒實(shí)施護(hù)理，個(gè)人護(hù)理容易導(dǎo)致護(hù)理工作出現(xiàn)紕漏，從而增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組具備較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性及豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員作用，為患兒提供專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)，從而提高血液凈化護(hù)理管理效果[13-16]。另外，專(zhuān)業(yè)化護(hù)理小組對(duì)患兒實(shí)施PBL管理可充分了解患兒血液凈化過(guò)程中存在的問(wèn)題，制定有效的干預(yù)措施，同時(shí)通過(guò)定期對(duì)干預(yù)措施實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了血液凈化患兒護(hù)理效果[17-19]。本研究中觀察組透析器與患兒不對(duì)應(yīng)、管路與透析器連接不緊、血液凈化時(shí)血壓過(guò)高、濾器凝血、患兒感染等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明通過(guò)成立專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組對(duì)兒童膿毒癥患兒實(shí)施PBL管理模式能降低膿毒癥血液凈化患兒不良事件發(fā)生率，提高患兒血液凈化治療安全性。這是因?yàn)閷?zhuān)業(yè)化小組可為患兒制定專(zhuān)業(yè)化護(hù)理干預(yù)方案，同時(shí)PBL管理模式能提高專(zhuān)業(yè)化小組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，并制定有效的預(yù)防及干預(yù)措施，從而減少護(hù)理不良事件發(fā)生[20-21]。

綜上所述，專(zhuān)業(yè)管理小組聯(lián)合PBL管理模式能有效減少血液凈化治療兒童膿毒癥不良事件發(fā)生，有利于患兒預(yù)后，縮短患兒住院時(shí)間。