護理質(zhì)量改善專案在提升直腸癌腸造口病人出院準備度中的應(yīng)用

鐘番香,林小芳，黃先玲

出院準備度是醫(yī)務(wù)人員綜合住院病人的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷病人在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會和進一步康復(fù)的能力，是一種對是否準備好出院的感受或判斷[1-2]。在我國直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率高，其中低位直腸癌占65%～75%。腹會陰聯(lián)合切除永久性乙狀結(jié)腸末端造口術(shù)，是治療低位直腸癌的主要方法，術(shù)后病人需長期使用腸造口袋[3-4]。腸造口病人不同于其他普通疾病的病人，其在戰(zhàn)勝原發(fā)疾病后出院時仍面對造口所帶來的困擾，如由于腸造口改變了病人原有的正常排便方式，容易造成病人自尊心低下、自卑、恐懼、抑郁等心理問題和社交障礙[5]。如果病人自我護理能力差，不能獨立處理造口，這不僅給自己及家人帶來不便，也使其失去恢復(fù)原有生活的自信心，影響其生活質(zhì)量，還可能發(fā)生腸造口并發(fā)癥(如出血、感染、造口脫垂、造口旁疝等)[3]。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，腸造口病人住院時間明顯縮短，出院時還處于疾病康復(fù)初期，需要掌握一定的知識和技能，回歸家庭后繼續(xù)康復(fù)[6]。因此，做好腸造口病人的出院準備，使病人及其家屬有充分的心理準備，避免病人過早地出院，降低出院后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用[2]。據(jù)周玥等[7]調(diào)查報告顯示，腸造口病人的出院準備度較低，應(yīng)采取措施提高腸造口病人的出院準備度，促進病人后續(xù)康復(fù)，改善病人預(yù)后。護理專案改善是以某一項任務(wù)或一個問題為焦點，進行針對性的研究,以實施有效的改進措施；是將護理質(zhì)量提高，護理工作中的人、事、物加以改善的科學(xué)方法；是在全面的控制和分析后實現(xiàn)特定目標的活動[8]。護理質(zhì)量改善專案在臨床護理質(zhì)量改善中獲得較好的效果[9-10]。因此，本護理質(zhì)量改善專案旨在提高直腸癌腸造口病人出院準備度，提高病人自我護理能力，促使病人做好充分的心理準備，促進其快速康復(fù)，以提高病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年7月在我院住院行手術(shù)治療的216例直腸癌病人作為觀察組(改善后)。選擇2018年7月—2018年12月在我院住院行手術(shù)治療的209例直腸癌病人作為對照組(改善前)。納入標準:①術(shù)前行腸鏡檢查均已確診為直腸癌者；②低位直腸癌,需永久結(jié)腸造口手術(shù)者；③年齡18歲及以上；④病人愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準:①自理能力缺陷者；②患有其他嚴重疾病者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，獲得許可。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)護理和管理。觀察組自2019年1月開始實施直腸癌腸造口病人出院準備度護理質(zhì)量改善專案，以提高其出院準備度。具體如下。

1.2.1 確定護理質(zhì)量改善主題

1.2.1.1 直腸癌腸造口病人出院準備度現(xiàn)況調(diào)查 ①調(diào)查工具。采用中文版出院準備量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)調(diào)查病人出院準備度。該表由Weiss等[11-12]編制，由Chen等[13]漢化后用于評估直腸癌腸造口病人出院準備度。包括疾病知識(9個條目)、身心狀態(tài)(7個條目)、出院后應(yīng)對能力(2個條目)、出院后期待得到的社會支持(4個條目)4個維度，共22個條目，每個條目根據(jù)準備程度采用0～10分計分，總分0～220分，總分越高表示準備越好。總分<132分為準備度低，132～176分為中等，>176分為準備度高。整個量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，知識、身心狀態(tài)、疼痛狀態(tài)、其他需要支持4個維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.92，0.84，0.82，0.78。②現(xiàn)況調(diào)查。2018年7月—2018年12月采用出院準備度量表對直腸癌腸造口病人進行調(diào)查。調(diào)查人員對量表的評估經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，采用不記名形式填寫問卷，對調(diào)查對象提出的疑問采用統(tǒng)一指導(dǎo)語言不加暗示地解答。共發(fā)放調(diào)查問卷210份，收回209份，有效回收率為99.5%。

1.2.1.2 確定護理專案改善主題 本調(diào)查結(jié)果顯示，對照組(改善前)有170例(81.3%)病人已做好出院的準備，有39例(18.7%)的病人沒有做好出院準備。病人出院準備度總分為91～180(146.8±18.4)分，出院準備度處于中等水平。疾病知識維度最低，其次分別是身心狀態(tài)、應(yīng)對能力及社會支持維度。由此可見，病人出院準備不充足主要是因為病人掌握的疾病知識較少；快速康復(fù)外科的發(fā)展縮短了住院時間，病人身體仍然處于康復(fù)早期；病人及其照護者對自我管理能力和健康照護能力掌握不熟練；病人及其照護者還沒有充分做好出院的準備。病人出院準備不充分會導(dǎo)致出院后自我護理能力不足，出現(xiàn)造口并發(fā)癥、焦慮等不良情緒，甚至導(dǎo)致病人再次入院，浪費了醫(yī)療衛(wèi)生資源。最終確定“提升直腸癌腸造口病人出院準備度”作為本次護理專案改善主題,活動時間為2019年1月—2019年7月。

1.2.2 成立護理質(zhì)量改善專案小組 護士長牽頭成立護理質(zhì)量改善專案小組，并任組長，科護士長為顧問，4名護士為小組成員，包括副主任護師1人,主管護師3人,護師2人，其中3名為傷口造口治療師。組長對工作進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)以及策劃一系列活動,顧問給予技術(shù)指導(dǎo)和幫助，其他成員負責收集資料、原因分析、流程的改進、健康教育資料的制作以及改善效果的觀察。

1.2.3 明確目標

1.2.3.1 設(shè)定理由 根據(jù)本項目的可行性、改善后能帶來的效益性、問題的重要性以及科室護理人員的可教育性及常規(guī)的可調(diào)整性，預(yù)計目標可達成20%。

1.2.3.2 計算公式 目標值=146.8+(146.8×0.2)=176.2。

1.2.3.3 目標值 病人出院準備度能由原來的146.8分提高到176.2分。

1.2.4 原因分析

1.2.4.1 病人出院準備度低原因分析 采用頭腦風暴結(jié)合魚骨圖分析法，對病人出院準備度低的原因進行分析。見圖1。

圖1 病人出院準備度低原因分析魚骨圖

1.2.4.2 選定要因 根據(jù)小組成員評分法進行要因分析，依據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分，一般3分，不重要1分，根據(jù)80/20法則，16分及以上為選定要因。選定的要因為：科室缺少出院準備流程；健康教育不到位；病人缺乏疾病知識；病人護理技能差；人力資源配備不足；缺乏健康宣教場地。

1.2.4.3 真因驗證 ①科室缺少出院準備流程。采用訪談法和現(xiàn)場查看的方式，訪談護理人員科室是否有出院準備流程，現(xiàn)場查看科室是否有紙質(zhì)版或電子版出院準備流程。經(jīng)過訪談和現(xiàn)場查看，科室缺少出院準備流程。為真因。②健康教育不到位。根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示，科室護士雖然對病人進行了健康教育，但流于形式，健康教育效果差，病人及其照顧者對疾病知識不了解，對護理技能不熟悉。為真因。③病人缺乏疾病知識。通過訪談病人了解到入院后護士會進行一系列健康宣教，但病人需要進行各種術(shù)前準備，不能很好地掌握健康教育內(nèi)容。通過現(xiàn)場查看，了解到護士忙于日常工作，沒有更多的時間反復(fù)進行健康宣教。為真因。④病人護理技能差。通過現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)病人對造口護理技能掌握不熟練。通過與病人交談得知，護士進行健康教育僅限于口頭形式，沒有相關(guān)視頻或宣教手冊，健康教育效果差。為真因。⑤人力資源配備不足。查看護士排班本，現(xiàn)場查看護理人力資源配置情況，科室目前護理人員資源配備充足。通過訪談護士，了解到科室實行彈性排班制度，一旦科室工作量增大，護士長會增加人力，保證護理質(zhì)量。非真因。⑥缺乏健康宣教場地。現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，科室設(shè)有一健康宣教室，在醫(yī)院宣傳處的幫助下配備相應(yīng)的健康宣教設(shè)施，能滿足健康宣教所用。非真因。

1.2.4.4 確定問題點 本項目焦點問題有：①科室缺少出院準備流程；②健康教育不到位；③病人缺乏疾病知識；④病人護理技能差。

1.2.5 文獻查閱及檢索策略 通過文獻查閱了解正在進行的項目是否有人已經(jīng)做過，了解類似的主題別人在搜集資料或原因分析時采用的工具、指標、方法、解決策略等。檢索目前國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于直腸癌腸造口出院準備的證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、臨床指南、隨機或半隨機對照試驗、綜述及臨床護理實踐，文獻的檢索時間截至2019年6月，文獻語種限定為中文、英文。中文檢索詞包括：直腸癌/直腸腺癌；腸造口/腸造瘺；出院準備/出院準備度/出院計劃。英文檢索詞包括：rectal cancer/rectal adenocarcinoma；enterostomy；discharge readiness/discharge plan。計算機系統(tǒng)檢索UpToDate臨床決策支持系統(tǒng)、PubMed、中國學(xué)術(shù)文獻總庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SINOMED)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等中英文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。共檢索到265篇文獻，采用Note express軟件去重后剩余103篇文獻，閱讀文獻和摘要進行初篩后剩余51篇文獻，進行閱讀全文以確定是否真正符合納入排除標準。2位研究者在文獻篩選方面如有分歧則由第3位研究者討論決定是否納入，最終篩選到可用的證據(jù)12篇。檢索及文獻篩選流程圖見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

1.2.6 擬訂解決策略 通過小組頭腦風暴、文獻查閱、參考同行醫(yī)院做法提出解決策略，并制作提高直腸癌腸造口病人出院準備度之改善決策矩陣分析，擬訂實施計劃，改善團隊開會針對所討論擬定的解決策略進行工作分配，執(zhí)行計劃。

1.2.7 實施護理質(zhì)量改善專案

1.2.7.1 制定直腸癌腸造口病人出院準備流程 2019年1月由改善團隊根據(jù)文獻查證、臨床指南、同行醫(yī)院規(guī)范，同時結(jié)合科室工作實際及病人的實際需要，制定直腸癌腸造口病人出院準備流程，用于指導(dǎo)護理人員開展下一步工作。見圖3。

圖3 直腸癌腸造口病人出院準備流程

1.2.7.2 實施有效的健康教育 ①健康教育課堂：2019年1月改善團隊根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，評估病人及其照顧者健康教育需求，最終確定課程設(shè)置內(nèi)容、形式，在住院病人微信群中公布培訓(xùn)課程表及安排，并在病人入院時、住院期間、出院時提醒病人及其照顧者參加相關(guān)課程。設(shè)計病人健康教育評價表，病人參加一項健康教育課程時，在相應(yīng)欄目打鉤，護士長在課后對健康教育效果進行評價，病人掌握該課程時，在相應(yīng)欄目打鉤，如果沒有掌握，護士長安排專人進行重點輔導(dǎo)。健康教育小組根據(jù)病人需求，制定健康教育宣傳手冊彩繪本，統(tǒng)一放在護士站，供病人查閱。②微課堂：開通住院病人微信群，每周一、周四19:00定期由健康教育小組開展微課堂，實現(xiàn)了線上課程，并進行線上答疑，以滿足不同病人及照顧者的需要。③腸造口護理工作坊。每周開展2次腸造口護理工作坊，由傷口造口治療師演示腸造口的護理方法，并指導(dǎo)每位病人進行腸造口護理，提高其護理技能。傷口造口治療師制作了高清版腸造口視頻，發(fā)送到住院病人微信群，便于病人模仿學(xué)習。④床旁心理疏導(dǎo)。直腸癌腸造口病人不僅深受疾病的困擾，同時其排泄方式改變，改變了自身形象，影響了正常社交，增加了其心理痛苦，因此護士要多與病人溝通，進行床旁心理疏導(dǎo)，通過同伴教育增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

本調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組(改善后)有199例(92.1%)病人已做好出院準備，有17例(7.9%)病人沒有做好出院準備。病人出院家庭準備度總分為151～202(176.5±13.4)分，出院準備度處于高水平。改善后病人出院準備度由原來的(146.8±18.4)分提高到(176.5±13.4)分，實現(xiàn)原定目標176.2分。兩組病人出院準備度結(jié)果比較見表2。

表2 兩組病人出院準備度結(jié)果比較 單位：分

3 討論

直腸癌腸造口病人不同于一般手術(shù)后病人，病人不僅需要疾病康復(fù)訓(xùn)練，而且還要學(xué)會適應(yīng)和護理腸造口，病人心理上和生理上面臨很大的挑戰(zhàn)，同時還背負著巨大的經(jīng)濟負擔。研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌病人在造口術(shù)之后面臨的一系列社會心理問題，醫(yī)療保健提供者要密切關(guān)注病人的心理健康[5]。國外一項研究表明，結(jié)腸癌和直腸癌病人的再入院率較高，分別為14.5%和16.5%，做好出院準備是降低結(jié)直腸癌病人再入院率的必要條件[14]。一個大型學(xué)術(shù)醫(yī)療中心對結(jié)直腸手術(shù)病人進行研究發(fā)現(xiàn)，標準化強化康復(fù)方案可顯著縮短住院時間和降低再入院率，然而腸造口者再入院較高，需要進一步加強腸造口管理，降低再入院[15]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病人住院時間明顯縮短，病人學(xué)習掌握護理技能和疾病知識的時間有限，導(dǎo)致出院準備度不足。本研究調(diào)查顯示，在實施護理專案前直腸癌腸造口病人出院準備不足，出院準備度處于中等水平，與國內(nèi)研究結(jié)果類似[7]。腸造口導(dǎo)致病人自我形象紊亂，自我護理能力低下增加其病恥感，這些均會嚴重影響病人的生活質(zhì)量[16-17]。護理專案是護理質(zhì)量改進的科學(xué)方法，針對某一個問題進行原因分析，擬定策略，落實措施，以提高護理質(zhì)量。本研究通過護理專案針對病人出院準備度低這一問題進行質(zhì)量改善，取得滿意的效果。

本研究結(jié)果顯示，對直腸癌腸造口病人實施護理改善專案后，病人出院準備度明顯改善，出院準備度各維度得分明顯提高。說明直腸癌腸造口病人出院準備度護理質(zhì)量改善專案能有效提高病人出院準備度。隨著直腸癌的治療技術(shù)不斷提高，其生存率有所提高，生活質(zhì)量成為治療的主要指標之一，一個好的治療計劃和出院計劃能有效提高病人的生活質(zhì)量[18]。本質(zhì)量改善項目遵循科學(xué)的方法，深入調(diào)查和分析出院準備度低的原因，針對原因，利用循證的方法提出解決策略，在實施的過程中，嚴格落實各項措施的同時，護士長嚴格質(zhì)量控制，保證病人出院準備充分，順利從醫(yī)院過渡到家庭。有研究使用質(zhì)量改善措施增加早產(chǎn)兒的母乳使用量，取得了較好的效果，最終使早產(chǎn)兒獲得更多的母乳[19]。本質(zhì)量改善項目從流程制定、課程設(shè)置、人員安排、健康教育等多方面合理設(shè)計質(zhì)量改善方案，該方案逐漸融入日常護理中，不僅提高了護理質(zhì)量，且促進了病人早日康復(fù)出院，提高了病人自我護理能力，改善病人預(yù)后。出院準備是從病人入院時就進行的一系列護理服務(wù)，有研究顯示對腸造口病人實施出院準備服務(wù)，能有效提高病人自我護理能力、健康知識水平，緩解病人不良情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量[20-21]。本研究從病人入院到住院期間再到出院時持續(xù)對病人進行評估，根據(jù)評估結(jié)果實施相應(yīng)的護理，進行有針對性地健康教育，對其實施床旁心理疏導(dǎo)，從而使病人更好地掌握了疾病知識、護理技能，緩解其不良情緒，從而提高其出院準備度。

總之，護理質(zhì)量改善專案能有效提高直腸癌腸造口病人出院準備度，病人可以順利從醫(yī)院過渡到家庭，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再次住院率，改善預(yù)后。