護理質量控制信息系統的開發與應用

張 俊，耿 麗，陳 亮

隨著醫院信息技術的發展，護理信息化建設也越來越受到管理者的重視；護理質量監控信息化系統是利用信息技術、質量控制技術及質量控制活動，使護理服務整個過程始終處于穩定的受控狀態[1]。2017年在醫院領導支持下我院護理部與醫院信息中心共同研發，建立臨床護理質量控制信息化系統，配備移動終端設備，將過程監控質量標準化、結構化。借助信息技術的自動化、智能化和信息數據傳輸的高效性、及時性，實現質量評價與監控的時效性、公開性和公正性，使護理質量管理更為科學、全面、完整，是持續質量改進的有效方法[2]。2018年在臨床科室試用，于下半年全院各科室正式啟用質量控制信息系統，臨床護理人員反饋效果良好。現報告如下。

1 開發背景

院內實施三級質量管理體系，建立各級質量控制管理計劃進行評價并反饋改進，所有評價反饋過程均使用手工記錄形式存在諸多問題：①質量控制用表多達30多張，檢查者需打印分類記錄，有紙張成本增加、字跡潦草不易辨認、記錄遺漏的缺陷。②每月檢查記錄及結果報表統計耗時。按檢查表單和問題內容分類，再分析改進，手工計算指標值，形成月度報表所需時間較長，影響護理管理者工作效率。③實時性滯后。各級護理管理者對質量控制實施進度和檢查問題不能及時了解，影響后期質量問題改進實施效率。④依靠紙張“問題反饋改進單”周期時間長。對問題實施PDCA質量改進大量手工反饋單記錄，存在問題反復記錄和反饋周期長不能控制，希望能建立網絡信息化質量反饋系統。

2 臨床護理質量控制系統的設計

2.1 護理部與信息部對接研發質量控制系統 基于醫院SAP臨床醫護人員操作系統，建立“移動平板客戶端—系統認證—醫院SAP系統”3層架構，創建醫院護理質量移動控制信息系統。

2.2 護理質量管理信息系統功能開發與應用 系統功能包含評價標準化與結構化、質量指標提取、三級質量檢查架構實現、開展過程監控、形成數據報表、問題自動匯總分類、問題反饋改進與追蹤等；各個功能之間數據互通，實現院內數據共享連接。

2.2.1 流程制定 設置科室—科護士長—護理部3級質量控制人員及檢查科室區域，檢查者手持平板通過工號密碼登錄后，選擇質量評價表單，選擇科室和病人即可開展臨床檢查；錄入質量控制信息填寫后提交，平板上自動生成此次檢查結果；電腦SAP系統中可查看檢查結果匯總；一級質量控制問題護士長及時查看并改進，二級、三級問題反饋到科室，科室護士長進行PDCA改進，分析原因并改進，實施后評價效果后提交上級護士長；上級護士長再次對問題進行追蹤落實，改進有效者記錄歸檔保存，不理想的再次退還到科室重新分析改進，保證問題能有效改善。

2.2.2 確定質量評價標準并結構化 重新修訂完善我院“過程質量評價標準”并將進行結構化設計，根據不同科室不同檢查內容共確定基礎評價標準23份，專科評價標準14份，核心制度流程標準13份，包括預防跌倒、壓瘡護理、氣道護理、消毒隔離等基礎表單，手術室、日間病房、新生兒、消毒供應中心等特殊科室專科表單，輸血安全、醫囑執行、交接班、危重轉科等制度流程表單； 所有表單適用三級質量控制人員全院使用，達到了標準統一化。

2.2.3 自動質量控制數據統計分析 實時形成質量控制結果，包括質量指標結果(達標值、實際值)，問題分類與次數，護士長再根據問題進行分析原因、改進措施填報后可生成質量控制報表，作為月度工作報表上報。

2.2.4 質量問題反饋改進 將質量問題實施分層管理，護理部三級質量控制B級和C級質量問題當場反饋改進，B→A級和共性問題發“電子質量反饋單”，A級問題發“糾正預防措施報告”到科室； 科室護士長填寫原因分析、改進措施，實施有效后完成提交； 護理管理委員會或護理部再追蹤落實，改進有效者記錄歸檔保存。

2.3 護理質量控制系統運行 全院33個科室、護理部全部配置移動質量控制iPAD，供三級質量控制人員使用；2017年10月—2018年4月信息部門專人負責與護理部對接設計，5月份對臨床科室培訓后試運行，通過2個月雙軌運行改進，功能穩定準確，能實現臨床質量控制需求，于2018年8月份護理質量控制信息系統正式升級啟用，信息化和無紙化取代了紙張檢查、手工統計和分析改進的方式。

3 效果評價

3.1 護理質量控制系統運行滿意度評價 以問卷星調查表形式發各級護士長和部分質量控制成員。

3.2 使用質量控制信息系統前后對護理質量的影響 比較系統運行前(2018年2月—2018年7月)和運行后(2018年10月—2019年3月)重點質量指標效果，選取重點過程指標和結果指標評價；過程質量指標有正確執行醫囑、預防跌倒墜床、預防壓瘡、預防尿管感染措施執行、氣道護理、動靜脈管道護理、分級護理、輸血安全、危重病人轉運流程、入院流程、出院流程；結果質量指標有導尿管相關尿路感染(CAUTI)、中心靜脈置管相關性血液感染(CLABSI)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、跌倒、壓瘡及用藥差錯發生率。

4 結果

4.1 護理人員對護理質量控制信息系統運行滿意度情況(見表1)

表1 護理人員對護理質量控制信息系統運行滿意度情況(n=45) 單位：人(%)

4.2 使用護理質量控制系統前后護理質量指標情況 改進后感染結果質量指標中CAUTI為5.79%，CLABSI為1.31%，VAP為38.20%，改進前CAUTI為8.12%，CLABSI為1.52%，VAP為89.57%。使用護理質量控制系統前后護理質量指標得分見表2。

表2 使用護理質量控制系統前后護理質量指標得分比較 單位：分

5 討論

5.1 護理質量控制信息系統提高了工作效率 移動平板與醫院護理工作站連接，病人信息數據自動提取；系統設置了質量控制級別和操作者權限，操作流程設計便捷，按科室分配檢查表單，使管理者及檢查者易于查看標準，床旁即完成質量控制問題記錄，信息系統將質量控制數據自動匯總，形成各類報表。通過滿意度評價結果可見，91.11%的人員表示減少了手工記錄和數據統計時間，88.89%人員評價系統操作便捷，86.67%人員評價提高了工作效率；避免了手工書寫時字跡不易辨認、遺漏等記錄方面問題[3]，當出現不合格問題時有記錄框提示具體描述質量問題，為后期科室護士長分析改進提供了幫助；同時信息質量控制平板的使用，每個科室每月至少減少了30～40張質量控制表單，達到護理質量控制無紙化，降低了科室紙張成本。

5.2 護理質量控制信息系統減少評價偏差 質量控制標準化和結構化，將集束化護理措施納入質量控制信息平臺中，使護理人員對工作標準理解更清晰明確，如預防病人跌倒、壓瘡的措施，輸血安全中輸血前中后觀察及記錄要求；多重耐藥病人防護管理措施；預防VAP措施納入氣道護理質量控制標準；護理人員可作為工作參照標準進行自查改進，管理者依據標準實施質量控制，保證護理質量評價的標準化和高效化[4]。

5.3 護理質量控制信息系統加速了質量改進 將PDCA質量管理理念與信息技術結合建立護理質量控制反饋改進系統[5]，幫助管理者建立良好的質量反饋控制流程，將“質量反饋單”“糾正預防報告”應用于二級三級質量控制反饋流程中，通過信息系統反饋到科室，護士長和護士共同分析制定改善措施并落實，上級負責人員再次跟進評價改進效果，改進不理想的退還到科室重新分析改進，保證問題有效改善，提高護理管理效率。表2顯示，護理質量控制信息系統運行前后6個月指標比較，總體護理質量均有提升(P<0.01)。

5.4 數據對接，質量控制進度實時監控 移動質量控制平板與醫院SAP系統聯網，臨床檢查結果在SAP電腦系統中保存，存儲空間大可以隨時調閱查看；根據質量控制計劃要求，設計科室質量控制月度進度條，規定檢查數量和完成時間，沒有及時完成的質量控制內容一目了然，起到提示功能，避免常規質量控制工作遺漏；護理質量控制信息同步判斷，可迅速反映質量控制現狀，便于護理管理者實時督查并指導病區護理質量管理的實施[6]，可組織開展有針對性的質量改進與規范。

5.5 護理質量控制信息系統強化了環節過程質量 護理質量控制不是簡單地將紙張表單轉化為Word文檔，而是要從“電子化”提升為“信息化”，實現質量控制數據的存儲、共享、挖掘[7]；質量控制系統在檢查者記錄的數據基礎上，提取和分析出結構化內容，自動提取“敏感質量指標”數值，實現月度質量控制報表自動匯總，分類分科室分表單多層次呈現；如“呼吸機使用病人床頭抬高30°執行率”指標取值來源《氣道護理質量》中評價標準，“尿管預防感染措施執行率”指標取值來源《引流管護理》中評價標準； 從表2可以看到“尿管、氣道、動靜脈管、醫囑執行”多項過程指標管控良好，護理質量控制信息系統使用前后有明顯提升(P<0.01)。全院結果質量指標中CAUTI、CLABSI、VAP發生率也呈下降趨勢，效果明顯。

6 小結

護理質量控制信息系統應用實現了質量控制無紙化和自動化統計，優化了質量檢查的形式與方法，建立了良性的質量評價—反饋—分析—改進過程，實現了對護理質量實時監測，提高了護理工作效率和工作質量，對臨床護理和護理管理工作有良好促進作用。