卒中健康管理師崗位的設立與實踐

侯 琨，馮英璞，行 君

2018年《中國腦卒中防治報告》顯示，腦卒中危險因素普遍暴露，卒中發病率急劇攀升，明顯高于全球卒中總體年發病率，是我國成年人群致死和致殘的首位原因[1-2]。有研究表明，有效的健康管理可以降低腦卒中病人的發病風險、病死率及殘疾程度，改善病人不良行為習慣，進而提高其生活質量[3-5]。卒中健康管理師是國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會提出的一個全新的醫務人員職業[6]，是針對卒中疾病的專職健康管理師。我院于2017年開始設立卒中健康管理師崗位，構建卒中健康管理師臨床應用模式，在卒中防治知識宣教和減少卒中病人疾病復發方面取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 卒中健康管理師崗位的設立

1.1.1 崗位的設立 我院是一所三級甲等綜合醫院，其中腦血管病醫院是最大的專科分院，卒中健康管理師崗位包括專職崗位和兼職崗位，其組織架構見圖1。專職崗位根據醫院卒中中心發展需要設置1個；兼職崗位按照腦血管病醫院護理單元數目設置，每個護理單元1個兼職崗位，共15個。

圖1 卒中健康管理師崗位設立組織架構

1.1.2 卒中健康管理師的選拔 2017年9月30日“健康中國2030卒中健康管理師項目”在杭州啟動，我院卒中中心護理團隊多次召開相關會議，并決定緊跟國家腦卒中防治工程委員會的精神和要求，設置卒中健康管理師崗位。卒中健康管理師的選拔標準為：本科及以上學位，10年以上臨床護理工作經驗，主管護師職稱以上，取得國家三級健康管理師證書，滿足條件者經個人申請、卒中中心競聘選拔、護理部專家組審核，擇優選拔。

1.1.3 卒中健康管理師的培訓 查閱國內外卒中健康管理師的相關文獻及國家腦卒中防治工程委員會對卒中健康管理師的要求，由我院護理部主任、卒中中心主任、腦血管病醫院總護士長、神經內科護士長、神經外科護士長會議討論，確定理論培訓內容和考核方法。設置理論培訓課程包括4個方面。①卒中醫學相關知識：包括腦血管的基礎解剖、卒中的類型及診斷、卒中相關的生理學、病理學知識、影像學檢查和實驗室檢查異常結果的識別；②超急性期護理：包括急救地圖、準確迅速分診、確認腦卒中時間窗、腦卒中常用測評工具的使用、溶栓及取栓管理、血壓和血糖管理；③急性期護理：包括腦卒中病人圍術期護理、多學科聯合開展的整體護理；④康復期護理：包括肢體、言語、吞咽等的訓練、并發癥的處理以及生活方式管理；⑤健康管理：包括高危人群的篩查與識別、卒中中心數據庫的管理、隨訪計劃的制訂。理論培訓后進行考核，包括理論成績和案例匯報兩方面，其中理論考核成績≥85分為合格，占總成績的70%，案例匯報占總成績的30%，總成績≥90分。考核合格后頒發河南省高級卒中中心卒中健康管理結業證書上崗。

1.2 卒中健康管理師的工作實踐

1.2.1 工作職責 包括院前、院中和院后3部分。具體包括：①建立區域性的心腦健康會，組織腦卒中高危人群的篩查工作。②卒中健康管理師團隊定期下社區進行科普宣教，提高居民對腦卒中防治知識知曉率，增強其健康素養。③病人住院期間指導協助病人、家屬深入了解和參與診療，配合開展檢查、治療工作。④卒中健康管理師與隨訪復診醫生共同出診，開展門診健康教育和咨詢，提供個體化慢性病管控及健康生活行為指導。⑤卒中健康管理師參與病人住院期間的全程管理，指導和協助病人開展檢查、診療工作。⑥對病人進行心理、營養、康復、護理等方面的綜合評估和指導；準確采集信息，建立健全病人健康管理檔案。⑦建立并定期維護病人健康管理和隨訪電子檔案，為臨床隨訪和科研工作開展提供相應的服務。⑧病人出院后為其復診提供全流程的咨詢，對其進行出院后的用藥咨詢、生活方式、康復等綜合服務，提高自我管理能力。

1.2.2 工作流程 ①分布在每個病區的健康管理師，重視入院病人的全面心理評估，建立健康檔案，制訂個性化的健康教育方案，并實時進行評價。②手術前參與手術方案制訂，參與醫護查房，協助責任護士術前宣教。③術中對話了解病人情況，及時與家屬有效溝通，做好醫護患之間的協調。④手術后及時地評估、指導、早期康復，及病人宣教會。出院時進行個性化評價。⑤制訂出院后的隨訪計劃。院后通過電話、微信、APP、云門診定期隨訪、監督病人出院后自我管理的效果。

1.2.3 工作考核 護理部每年對卒中健康管理師進行年終考核，主要包括建立健康檔案數目、健康教育大講堂次數、下社區宣教次數、隨訪病人人數、科研工作量、病人滿意度、護士長評價等內容。年終考核優秀者進行表彰，連續2年考核不合格者取消卒中健康管理師資格。

2 結果

我院健康管理師于2018年初上崗，全面履行職責。經過1年的實踐，卒中中心制度更加規范，協助卒中中心護理團隊建立腦卒中相關制度10項，健康教育資料15余種，參與設計1項院后病人隨訪管理APP 1項，全年共建檔3 200余份，宣教27 000余人，隨訪3 100余次，參加社區科普宣教15次，由健康管理師聯系入住病人500余人，收到各類表揚不計其數。卒中中心病人的再次住院率從實施前的10.8%降低至實施后6.1%。

3 討論

3.1 設立卒中健康管理師崗位的必要性和迫切性 《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》特別強調[7]，要以健康管理和健康促進為手段，提升全民健康素質，減少可預防的慢性病發病率、死亡率和致殘率。隨著卒中中心建設工作不斷推進,確保卒中中心質量的一項重要舉措就是培養高效專業的護士[8]。越來越多的循證醫學證據表明，腦卒中的有效防治除具體的藥物康復等醫療技術外，構建針對腦卒中病人的科學管理體系同樣重要。近年來健康管理在腦卒中臨床護理中的應用開始被關注和探索，Thrift等[9]的隨機對照研究發現，對卒中后出院病人的風險因素實施個體化管理方案，可以降低病人的復發率；Mendyk等[10]進行的隨機對照研究顯示卒中后隨訪項目是預防卒中復發不可缺少的元素，另一項系統評價研究檢索了12個數據庫，結果顯示建立卒中病人的長期隨訪，針對性提供健康教育及專業支持，可提高其參與自我管理的能力[11]。愛爾蘭護士在促進健康、急慢性疾病的案例管理方面發揮了極其重要的作用[12]。我國卒中的年輕化和患病率高可歸因于如高血壓等可控的危險因素[13],以上研究均從側面反映了設置卒中健康管理師崗位十分迫切，有利于降低病人復發率。

3.2 卒中健康管理師的角色為護士的職業發展提供了方向 隨著護理學科的專科化和精細化發展，卒中護理也從綜合性護理服務中脫穎而出，腦卒中專科護士被賦予更廣泛更專業的職業內涵和角色。在推進健康中國2030戰略行動中，卒中所帶來的健康問題及社會經濟負擔為卒中健康管理師的發展也帶來了新的契機。健康管理作為一個新型的衛生服務業，將有一個巨大的發展空間[14]。陳卓雯[15]研究指出健康管理人才需求量大，社會需要具備較高專業知識、技能、素質的健康管理應用型人才。2015年國務院發布的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》指出，作為大型公立醫院應承擔更多健康管理責任，擴展健康管理職能[16]。國外相關研究表明，護士是健康管理的最佳人選[17-19]。鐘代曲等[20]通過分析卒中病人需求，為專科護士細分9個技能方向,其中卒中健康教育護士在改善病人結局方面發揮不可或缺的作用。由護理人員充當卒中健康管理師的角色拓展了護理的功能和范圍，為護理人員的職業發展提供了更多的方向，使其能夠在疾病管理者發揮更多作用，同時護理工作的專業性可使其職業獲益感增強[21]。

3.3 卒中健康管理師的培訓及崗位推廣機制需完善 我院的卒中健康管理師對病人健康管理的模式已初步建立并取得了一定的成效，但在實踐過程中仍存在一些問題，卒中病人的管理立足于“醫院—社區—家庭—個人”四位一體的連續管理模式[22]。目前卒中健康管理師的管理信息平臺仍局限于醫院為載體，和社區之間的信息資源未能實現真正的對接。卒中健康管理師的培訓標準、工作職責的設置、考核評價等尚無明確的標準和目標。因此，如何培養高水平的卒中健康管理師并將其崗位推廣至各級醫院，以減少卒中病人的發病率和復發率，也是需要進一步探索的問題。我國應盡快建立適合我國國情的卒中健康管理培訓標準，同時也需要衛生行政及管理部門出臺相應的文件，明確卒中健康管理師崗位的內涵和外延，構建其使用與管理機制，以便將卒中健康管理師角色推廣到更多卒中中心。