急性心肌梗死病人就醫決策障礙的質性研究

李 娜，黃雅蓮，方艷春，鄧 陽，王佳佳，肖蘇琴

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是一組包括心臟和腦血管在內的動脈粥樣硬化性疾病的統稱，主要包括冠心病(coronary heart disease,CHD)、腦血管疾病、高血壓與外周動脈血管疾病等[1]，是中老年人常見疾病，具有高患病率、高致死率、高致殘率、高復發率與高醫療費用等特點[2]。世界衛生組織報告顯示，2015年全球心血管病死亡人數約1 800萬人，中國每年死亡人數約400萬人[3]，居各種死因之首。其中，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病死亡率高的主要原因之一[4]。相關數據顯示，我國居民AMI死亡率一直呈上升趨勢[5]，2015年城市和農村居民AMI死亡率分別為56.38/10萬與70.09/10萬，發病后1 h內約50%在院外猝死[6]。再灌注治療是AMI的主要治療手段之一，但其具有明顯的時間依賴性[7]。研究表明，治療延遲時間越短，其致死率與致殘率越低[8]。治療延遲[9]包括院前延遲(pre-hospital,PHD)與院內延遲2個階段，其中PHD是指從癥狀發作開始至到達指定醫院登記的時間間隔，包括病人延遲與轉運延遲。目前，AMI病人救治的有效銜接縮短了院內延遲時間[10]，然而院前延遲問題仍是AMI病人管理的難題[11-12]。研究表明，我國AMI病人PHD時間的中位數約為4 h[13]。大量量性研究表明，病人延遲是PHD的主要原因，但單純的量性研究方法具有衡量指標一致性與局限性的特點，故而不利于在復雜的情景中充分地對研究對象進行整體、深入、細致的研究[14-16]。因此，本研究以入住心內科重癥監護室(CCU)的AMI病人為研究對象，采用質性研究中的現象學研究方法，深入研究AMI病人院前就醫過程的內心體驗，明確病人就醫決策障礙的影響因素，為縮短病人PHD時間的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2019年5月—2019年8月采用目的抽樣法選取了邵陽市1所三級甲等醫院入住CCU的AMI病人為研究對象。納入標準：AMI符合2018年全球通用心肌梗死的定義[17]；年齡≥18歲；至少24 h無胸痛且血流動力學穩定；無精神、聽力與認知功能障礙；意識清醒，具備良好的溝通交流能力；自愿參與本研究，并簽署知情同意書；入院后2～5 d接受訪談。排除標準：AMI發生在醫院或與創傷有關；基本資料不全。本研究方案已獲得醫院倫理委員會批準。樣本量以資料飽和為準[16]，共納入23例AMI病人進行訪談，基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采用描述性現象學研究方法的半結構式訪談法收集資料，以開放式提問的方式進行訪談。根據研究目的與文獻回顧初步擬定咨詢1名心血管內科專家與預訪談2名符合條件的AMI病人進行修訂后確定訪談提綱如下：①您這次發病是什么時候開始的呢？②發病時您有哪些不舒服的感覺呢？③您認為這些不適與什么疾病有關？④您是什么時候決定去看病的？⑤去看病之前您是怎么想的？又是怎樣做的？⑥您能詳細地告訴我您去看病的整個經過與感受嗎？⑦您以前有過這樣的不適嗎？您的就醫習慣是怎么的？⑧您曾經對急性心肌梗死有多少了解呢？通過什么方式了解的？

1.2.2 資料收集方法 訪談設在CCU，用床簾形成獨立的單間，訪談時間以受訪者不感覺疲勞、動態心電監測示生命體征平穩為原則，每次持續20～30 min，以確保受訪者安全與隱私，同時避免干擾。訪談前向受訪者說明研究目的、意義、訪談時間、收集資料的方法等，并承諾訪談錄音僅做學術研究使用，研究結果采用匿名方式保密，強調自愿參與，取得其同意并簽署知情同意書后對訪談過程進行錄音。在訪談過程中運用提問、傾聽、回應與觀察技巧，如實記錄受訪者的各種反應。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結束后24 h內將訪談錄音逐字逐句轉錄成文字資料，采用編碼代替姓名來保護受訪者隱私。應用Colaizzi 7步法[16]進行資料分析與提煉。

表1 受訪者基本資料(n=23)

1.3 質量控制 在訪談過程中訪談者不對受訪者講述的內容進行任何是非評價，以保證訪談的公正性。為減少研究者回憶偏倚，訪談結束后24 h內進行資料轉錄與分析。①受訪者在入院后2～5 d接受訪談[18]；②采用基準技術[11]，即受訪者用自身周圍前、后常規事件來確定癥狀發作時間；③查找醫院信息系統中病人首次登記時間，即到達醫院時間。

2 結果

受訪者PHD時間M(P25，P75)為15.5(7.5,23.0)h。通過對資料進行分析，共提煉出感知與猶豫2個應對階段，認知不足、心理困擾與社會支持不足3個原因要素，分述如下。

2.1 AMI病人就醫決策過程的應對階段

2.1.1 感知階段 感知階段是指AMI病人對疾病先兆與發作時癥狀的主觀感受，對癥狀的識別與歸因判斷及對疾病威脅的感知，主要受認知因素的影響。①對癥狀的識別與歸因障礙。案例C：“喉嚨有什么東西塌住的感覺，我認為是肺部感染。”案例U：“我以前經常頭痛，刮了痧就好了，我當這次胸部痛也是發痧。”案例L：“劃完龍舟賽就出現了出氣不贏，還冒汗，以為是劃船累倒了。”癥狀的不典型表現、首次體驗，既往相似癥狀體驗或癥狀出現的特殊場景易使病人出現癥狀識別與歸因障礙。②對疾病威脅感知障礙。案例F：“昨天晚上我心里悶了幾分鐘，伸伸懶腰沒感覺了。我開車送鄰居去買東西后我心里不舒服，我還一個人開車去了醫院。”癥狀表現輕、進展緩慢時易使病人對疾病的易感性與嚴重性感知障礙，從而使病人難以感知到疾病的威脅。

2.1.2 猶豫階段 猶豫階段是指病人在癥狀發作時伴隨而產生的心理反應，此階段是影響病人及時做出就醫決策的重要階段，受多因素的影響。本研究中包括4種類型的病人。①比較心理。案例A：“我以前經常肚子痛，刮了痧就好了，我想這次胸部痛也是痧，喊我老婆幫我刮痧就會好些。”②忽略心理。案例B：“最先開始我去工地爬坡的時候就出現心里塌住的感覺，以為是累的原因，我沒當回事，每天繼續忙活著。”③確認心理。案例J：“我意識到這次情況是心臟方面的毛病，也意識到了嚴重性，還把我兒子喊起來啦，我吃了二粒硝酸甘油，就叫我兒子把我送到了縣人民醫院。”④沖動心理。案例T：“我晚上胸口痛得怎么也睡不著，我以為是支氣管炎，我就吃了2粒阿莫西林。”

2.2 AMI病人就醫決策障礙的3個原因要素

2.2.1 認知不足 對疾病的認知影響病人對疾病的歸因與嚴重性感知，進而影響猶豫時長，是影響病人及其家屬就醫決策的前提，包括對疾病知識與急救知識認知不足。案例H：“我也不知道心肌梗死是什么，也不知道高血壓與心肌梗死對人體有什么危害。”

2.2.2 心理困擾 心理困擾指病人在癥狀發作時出現的焦慮、恐懼、顧慮或悲觀等心理反應，主要影響猶豫時長。①焦慮或恐懼心理：常會縮短病人猶豫時間。案例Q：“你還不給我催電話，我人就快要死了，我受不了了，這個腳、手一點力氣都沒有了。”②思想顧慮與悲觀心理：與癥狀夜間發作、工作壓力大、經濟負擔重等有關，常會延長病人猶豫時間。案例D與P：“深更半夜我覺得也沒必要打擾我老婆休息，就沒采取什么措施。”案例K：“我還是不想來，我兩個兒子剛修建了2棟大房子，感覺有經濟壓力啊。”案例I：“我這是第3次做支架了，我也感到害怕。”

2.2.3 社會支持不足 家庭等社會支持不足不但會影響病人對疾病的感知，還影響就診醫院與運送工具等選擇，進而延長病人猶豫時間。案例W：“我的老公也是沒讀過書的人啊，也不懂，痛了半個小時去了，我才跟我老公講，他沒說帶我去鎮醫院去啊，更沒想過打急救電話，而是開三輪車接孫子放學順便把我拉學校附近診所看啊。”

3 討論

3.1 加強重點對象培訓，提高認知水平與應急能力 高認知水平是促進AMI病人及時做出就醫決策的前提。由本研究可見，認知因素不僅影響了病人對癥狀的識別與歸因，還影響了對癥狀嚴重性與易感性感知，繼而影響了病人的猶豫階段，與Chai等[18]研究結果一致。此外，受訪者中不論是首發還是再發AMI均存在PHD現象[11]。因此，本研究提供以下3條建議。第一，應擴大健康教育范圍，將AMI高危者、康復者納入重點健康教育對象，使其能感知到發生/再發AMI的易感性。第二，應強調疾病認知的要點與難點，并探索行之有效的干預措施以提高病人認知水平與應急能力，如研制胸痛病人在線評估量表[19]以幫助其有效解決因癥狀的多樣性、變異性等導致的癥狀識別與歸因障礙；指導病人掌握生命體征監測技術[20]，使其能準確快速地感知到疾病的嚴重性。第三，應加強宣傳AMI及時救治的重要性與急救方法，建議病人發現疑似AMI時不論何時何地，應盡快使用急救醫療體系獲取專業人員的幫助與救治[12]，如構建醫、護、患組成的“三位E體”線上線下一體化管理系統[21]來加強重點對象的培訓，從而提高其對AMI的認知水平與應急能力。

3.2 加強心理干預，培養良好的心理應對方式 良好的心理應對方式是促進AMI病人及時做出就醫決策的關鍵。本研究發現，受訪者會因夜間發病、工作壓力或既往病史等出現的思想顧慮、悲觀等心理反應，產生回避等不良心理應對方式，從而延長決策時間，與周月等[22]的研究結果一致。因此，為改善不良的心理應對方式，縮短病人猶豫時間，除需提高認知水平與社會支持力度外，還應加強心理干預。如通過敘事干預模式[11]、同伴交流[23]、正反案例分享[24]等方式讓教育對象感受整個決策過程的內心困擾，然后有針對性地幫助其克服心理障礙，并強調盡早就醫的重要性，激發AMI病人盡早就醫的意愿，提高自我效能感，使其善用良好的心理應對方式及時做出就醫決策，縮短PHD時間。

3.3 擴大培訓范圍，提高社會支持力度 有效的社會支持是促進AMI病人及時做出就醫決策的根本保障。本研究中大部分受訪者發病后沒有快速撥打急救電話向專業人員尋求幫助的意識與行為，而是習慣性求助于家屬、鄰居等非專業人員，與Chai等[18]研究結果一致。非專業人員不能提供專業、有效的支持或基層醫療水平不足，不僅影響了病人的認知與心理應對方式，還影響了病人入院方式與醫院的正確選擇，如部分受訪者自駕車就醫與多次轉院的現象存在安全隱患與PDH。因此，首先應擴大健康教育范圍至家庭與基層醫療機構[12，18]，如通過鼓勵社區“專家型病人”開展同伴教育的方式來普及AMI的相關知識，從而提高家庭的支持力度[25]；并逐步完善醫聯體建設，通過走下去與送上來的方式加強基層醫護人員培訓，提高基層醫護對AMI的救治水平，從而提高基層醫療單位的支持力度[26]。其次，可仿照卒中導航地圖創建胸痛中心導航地圖[27]，為AMI病人及其家屬及時做出正確的就醫決策提供有效的社會支持。

4 小結

AMI病人的就醫決策過程是一個錯綜復雜的過程，本研究23例AMI病人均存在PHD現象。AMI病人就醫決策障礙亟待解決。應以提高認知為前提，以培養良好的心理應對方式為關鍵，以提高社會支持力度為保障，對AMI高危者、康復者及其家屬等重點對象開展健康教育，從而促進AMI病人及時做出就醫決策，縮短院前延遲時間，提高救治成功率，提高其生活質量。