關節鏡下直接止點解剖重建膝前交叉韌帶的療效分析

雷鳴，王敏，雷昱，張催，劉丙根

（江西省宜春市人民醫院骨科運動醫學，江西 宜春 336000）

前交叉韌帶重建為臨床治療前交叉韌帶損傷的重要方法，隨著臨床對前交叉韌帶解剖特點和生物力學研究的不斷深入，運動醫學醫生更多關注骨道定位[1]。但目前骨道定位方法尚未形成統一標準，若骨道位置錯誤可導致前交叉韌帶重建失效[2]。前交叉韌帶解剖重建依照前交叉韌帶解剖特點實現功能重建，恢復前交叉韌帶原有尺寸、止點位置和韌帶膠原走形方向[3-4]。基于此，本研究選取本院收治的前交叉韌帶重建術患者72 例為研究對象，探討關節鏡下直接止點解剖重建膝前交叉韌帶的安全性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2019年2月在本院行前交叉韌帶重建術治療患者72例為研究對象，隨機分為兩組，每組 36 例。實驗組男 29 例，女 7 例；年齡 19～59 歲，平均年齡（39.52±7.52）歲；病程2～13 個月，平均病程（6.73±1.03）個月；受傷原因：運動傷17 例，交通損傷12 例，其他損傷 7 例 ；Lysholm 評分（52.13±2.53）分 ；KT-1000 差值（7.80±1.06）mm；Lachman 試驗：Ⅰ度陽性6 例，Ⅱ度陽性27例，Ⅲ度陽性3 例；軸移試驗：Ⅰ度陽性18 例，Ⅱ度陽性13例，Ⅲ度陽性 5 例。對照組男 30 例，女 6 例；年齡 18～58 歲，平均年齡（39.02±6.64）歲；病程 2～14 個月，平均病程（7.03±1.16）個月；受傷原因：運動傷19例，交通損傷11例，其他損傷6例；Lysholm評分（52.15±2.72）分；KT-1000差值（7.79±1.12）mm；Lachman 試驗：Ⅰ度陽性7 例，Ⅱ度陽性25例，Ⅲ度陽性4例；軸移試驗：Ⅰ度陽性19例，Ⅱ度陽性12例，Ⅲ度陽性5例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：患者均自愿參與并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準；經影像學、臨床癥狀和體征等檢查診斷為前交叉韌帶損傷，合并后交叉、半月板、內外側副韌帶損傷[5]。排除標準：膝關節手術史；嚴重骨折；嚴重骨性關節炎；多發韌帶損傷；血液系統疾病；嚴重內科疾病；手術禁忌證。

1.2 方法 實驗組應用持續硬膜外麻醉，標準前內和前外關節鏡入路，髕腱中間入路，克氏針尋找韌帶組織區域，選擇前上區定位鉆取股骨骨道，防止軟組織過多清除，尋找前交叉韌帶，脛骨骨道直接止點外上，內上定位點取骨道，引入腘繩肌腱，股骨側固定，脛骨側擠壓釘固定。對照組應用持續硬膜外麻醉，關節鏡入路，取髁間窩外側壁后緣過頂位右膝，左膝為1點半位置，應用股骨定位器，保留后壁1～2 mm骨質，應用脛骨定位器急性脛骨隧道應為，獲得等距點，多取外側半月板游離緣延長線，后取交叉韌帶前緣5～7 mm，取脛骨骨道，固定方法和實驗組一致。兩組術后4周應用膝關節支具，保持下屈活動范圍30°，8周后下屈活動范圍調整至90°，根據實際情況完全負重。術后3個月逐漸恢復正常活動，進行膝關節肌力鍛煉。

1.3 觀察指標 采用CT 三維重建、X 線評價負重正側位，MRI 評價移植物情況、ACL角、是否出現撞擊、骨道位置等；比較兩組切口愈合情況、關節活動度、并發癥發生率；比較兩組Lysholm，KT-1000 測量雙膝關節前后松弛度[6-8]；采用改良Lysholm評價兩組治療優良率，總分100分，＞95分為優，85～95 為良，65～84 為可，＜65 分為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組評價指標比較 兩組KT-1000差值比較差異無統計學意義；實驗組Lysholm評分明顯高于對照組，ACL角明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組評價指標比較（±s）

表1 兩組評價指標比較（±s）

組別實驗組（n=36）對照組（n=36）t值P值KT-1000差值（mm）0.97±0.24 1.08±0.35 0.538＞0.05 Lysholm評分（分）94.25±4.51 90.93±2.79 3.157＜0.05 ACL角（°）51.46±4.25 56.17±6.72 4.672＜0.05

2.2 兩組優良率比較 實驗組優良率（97.22%）明顯高于對照組（83.33%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組優良率比較[n（%）]

2.3 兩組軸移試驗比較 實驗組軸移試驗Ⅰ度陽性1 例（2.78%），陰性35例（97.22%）；對照組軸移試驗Ⅰ度陽性5例（13.89%），陰性31例（86.11%）；兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.782，P＜0.05）。

3 討論

傳統前交叉韌帶重建核心為等長重建，治療過程中為滿足等長，在重建前交叉韌帶過程中偏離原有解剖位置，膝關節處于伸直位，前交叉韌帶股骨止點位置偏高，估值點多在髁間窩偏高處，手術過程中膝關節多為屈膝90°，此時前交叉韌帶股骨止點位于髁間窩偏下處[9]。近年來，隨著研究的不斷深入，不鼓勵在治療過程中過度尋求等長重建。研究顯示[10]，非解剖重建韌帶可引起膝關節過早、過快出現軟骨退變，影響膝關節旋轉穩定性恢復。

前交叉韌帶解剖重建是基于前交叉韌帶解剖理論發展的治療方法。前交叉韌帶解剖重建按照前交叉韌帶解剖特點實現功能重建，以恢復前交叉韌帶的韌帶膠原走形方向、尺寸、止點位置，尊重個體解剖差異，有效復制前交叉韌帶止點位置[11]。有文獻[12]報道，前交叉韌帶實質為扁帶狀，脛骨止點包括直接止點、扇形間接止點。發現前交叉韌帶脛骨止點為弧形，從內側髁間棘外側面起始，外側半月板前角為止，前交叉韌帶脛骨直接止點包括外側半月板前角，脛骨間接止點纖維、外側半月板前角纖維交織。

本研究結果顯示，實驗組Lysholm評分、優良率、軸移試驗陰性率明顯高于對照組，ACL角明顯低于對照組（P＜0.05）。直接止點解剖重建前交叉韌帶治療效果顯著，術后韌帶形態接近正常水平，功能恢復良好，可恢復旋轉穩定性，這可能與重建后韌帶走形、角度同解剖形態更加接近有關。手術關鍵是建立髕腱中央入路，有助于手術部位的定位、顯露，避免清除過多軟組織，前交叉韌帶足印區應于致密組織前上方定位。定位股骨骨道時應采用專用導向器幫助克氏針達到位置。

綜上所述，前交叉韌帶損傷患者應用關節鏡下直接止點解剖重建膝前交叉韌帶效果顯著，可促進膝關節旋轉、前向穩定性恢復，安全性高，值得臨床推廣應用。