隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧與體會

李祖寅，吳旦，張鑫，王曉亮

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院普外科，上海 201700；2.上海交通大學附屬第一人民醫院普外科，上海 201600；3.上海交通大學醫學院，上海 200025）

隨著微創外科技術的不斷進步及腹腔鏡的普及促使腹腔鏡膽囊切除術成為治療膽囊良性疾病的重要手段[1]。由于其切口較小，瘢痕不明顯，患者平均住院時間短，易被患者接受。腹腔鏡膽囊切除術（LC）術雖已由早期的五孔法[2]變為目前的三孔法[3]，但三孔LC術會留下2個位于劍突下及右上腹瘢痕，1 個瘢痕隱匿于臍緣（見圖1A），不能實現完全的無瘢痕化。患者對無瘢痕化的手術要求越來越高，促使其他方法如經自然腔道內鏡術（NOTES）[4-5]、經臍入路內鏡術（TUES）[6-7]、腹腔鏡-內鏡單一部位術（LESS）[8-9]、經臍單孔腹腔鏡[10]等術式競相開展。本研究探討經體毛入路腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧，該方法使用傳統的三孔腹腔鏡，通過改變腹部切口大小和位置以達到近似“無瘢痕”的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的11例因患有急性結石性膽囊炎而行隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，所有患者均采用隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術治療。其中男7例，女4例；年齡29～63歲，平均年齡(43.0±9.3)歲。本研究經醫院倫理委員會審批同意。

納入標準：①符合膽結石診斷標準并經系統檢查確診者；②無腹部手術史且能耐受人工氣腹手術者；③無絕對手術禁忌者；④無藥物過敏史者；⑤臨床資料完善且配合治療與隨訪者；⑥同意手術方案并簽署知情同意書者。排除標準：①既往有腹部手術者；②嚴重臟器功能不全、合并惡性腫瘤者；③其他原發性腹腔疾病者；④麻醉、手術耐受力弱者；⑤妊娠期婦女；⑥凝血功能、免疫功能缺陷者；⑦溝通認知障礙，既往精神、心理疾病史者。

1.2 術前準備 所有患者均為擇期手術，術前行常規備皮，采用氣管插管全身麻醉后取仰臥位，不留置胃管或導尿管。

1.3 方法 ①在臍部下緣做10 mm 弧形切口以便套管穿刺器（Trocar）進入腹腔，助手在患者尾側控制10 mm腹腔鏡，引入CO2氣體，形成人工氣腹，維持腹內氣壓12～14 mmHg；②將恥骨聯合上陰毛上緣左右兩側各做5 mm 操作切口（見圖1B），套管穿刺器經皮下脂肪約4 cm斜行進入肌層，穿過肌層進入腹腔。左側孔入抓鉗，右側入腹腔鏡，由位于患者右側的術者操控。在此操作過程中，注意不能傷及雙側腹壁下動脈和靜脈，同時避免傷及膀胱、子宮和其他盆腔中的重要臟器。左右兩側的5 mm切口在進Trocar前需先從臍部切口引入腔鏡，給予腹腔內視野并用腹腔鏡探查整個腹腔。對腹腔情況、疾病診斷及解剖結構有初步判斷后，再從陰毛上緣做2個5 mm切口穿刺Trocar，以避免傷及重要血管和臟器；③將腹腔鏡轉為從左側會陰部Trocar進入，肚臍孔改為操作孔，置入超聲刀，右側會陰部Trocar置入抓鉗。

其余操作按LC 術執行：提起膽囊壺腹部，暴露膽囊三角，用超聲刀離斷三角周圍的漿膜，仔細區分膽囊管，用Harmlock夾閉膽囊管后切斷。分離膽囊血管并用超聲刀將其凝斷，并逐步分離膽囊床。完全切除膽囊后，將膽囊裝入標本袋，經臍孔取出。最后，檢查術野無活動性出血后，撤出超聲刀等器械。逐層縫合肚臍下皮膚開口，用生物膠關閉切口，碘伏消毒皮膚切口后用醫用敷貼覆蓋。

2 結果

隨訪查11 例經陰毛入路的膽囊切除術患者，手術平均用時30 min，術后未出現并發癥。多數患者術后當天即可下床活動，并進流質飲食。所有患者術后1～2 d 出院，對腹部隱瘢痕切口非常滿意（見圖1C）。由此可見，該術式安全性高、效果好、可行強，與單孔LC 手術比較，難度更低、手術時間更短，腹壁也無明顯可見瘢痕。

3 討論

隨著腔鏡手術不斷發展，LC 術逐漸成熟，因其創傷小，安全性高，患者術后恢復時間較快，切口感染及相應不良反應發生率低[11]，獲得廣大醫患的一致認可。在保證治療效果的前提下，也滿足患者術后切口瘢痕的美觀性。廣大術者應不斷改進腹腔鏡器械與技巧以減少手術切口及術后瘢痕。為此，本研究遵循醫美原則[12]：切口在保證術式完成的前提下盡可能的小和少，切口選擇隱匿部位，如臍緣、陰部體毛邊緣等，開展從隱瘢痕切口入路的LC術。

隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術手術體會：①術中使3個Trocar構成三角關系，減少彼此干擾，秉承傳統腹腔鏡的優點，避免使用單孔腹腔鏡導致的“筷子效應”[13]：操作桿在Trocar 外移動相互對沖，不利于穩定手術視野且增加操作難度；②在此基礎上，將2個5 mm切口設在恥骨聯合上、靠近陰毛上緣兩端，再將臍孔Trocar 改為10 mm，即為下方穿刺Trocar，既保障安全，又方便取出膽囊，創傷小，痊愈后瘢痕隱匿；③使用Harmlock夾閉膽囊管的優勢在于操作簡便、效果好。術者學習周期短，且手術時間短于單孔腹腔鏡，出血量更少，術后發生并發癥風險更低。

開展本術式過程有3個技術方面的限制因素：①不同患者的膽囊病灶各異，易造成三角分離和夾閉膽囊管，增加手術難度。本術式是先用超聲刀分離膽囊管，有利于三角區暴露和后續操作；②腔鏡操作桿長度對患者身高有要求，最好使用專門加長的手術器械；③由于陰毛上緣的2個操作孔器械臂過長，仍需注意器械的使用方法和技巧的經驗積累。

為滿足患者美觀、高質量的手術要求，現代微創理念發展應運而生[14]，本研究引入隱匿部位開展的隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術，具有創傷小、術后康復快、切口隱匿及術中可探查腹腔其他器官等優點[15]。值得注意的是，將劍突下及右上腹切口改至陰部體毛上緣處這一微小改動，極大降低愈合后的瘢痕（陰毛緣的5 mm切口）在日常生活中的暴露機會，而臍切口由于臍部解剖結構的特殊性，為天然瘢痕所在處，能較好的遮蓋手術切口[16]，從而造成術后瘢痕在視覺上的隱匿（見圖1D），為微創外科提供完美隱蔽性手術入路。經隱瘢痕切口的腹腔鏡膽囊切除術治療效果與傳統的三孔腹腔鏡無明顯差異。

圖1 隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術

綜上所述，隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術是一種安全、有效、無瘢痕化的膽囊良性疾病的治療方法。具有手術及恢復時間短、可全腹探查、術中診斷準確、術后恢復好、術后切口瘢痕隱匿等優勢。隨著腹腔鏡技術的逐步改進和腔鏡器材的不斷完善，將逐步克服限制因素，不斷擴大手術適應證，逐步成為患者首選措施。作為一項新的術式，隱瘢痕膽囊切除術仍處于起步階段，尚需完善且需不斷改進技術和手術器械。未來將進行多中心、大樣本隨機對照研究，進一步評估其可行性及安全性。