剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇經陰道分娩的可行性分析

任開萍

(廣東醫科大學順德婦女兒童醫院 佛山 528000)

2010年以前，我國剖宮產率居高不下，平均執行率約為30%～40%，剖宮產所致的瘢痕子宮女性絕大多數仍然處于育齡期[1]。近年來，因二孩政策的全面開放，剖宮產后瘢痕子宮女性再次妊娠明顯增多，對于此類對象分娩方式的選擇仍然存在較大的爭議，剖宮產指征的把握難度較大[2]。從現有的研究來看，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇經陰道分娩可行，但是不同醫療機構的圍生期醫療服務水平存在較大的差異。本文采用回顧性分析，評價2018年3月～2019年3月醫院剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇經陰道分娩75例，與選擇剖宮產對象進行對比，評價優劣，分析可行性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月～2019年3月醫院剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇經陰道分娩75例納入觀察組，年齡(32±4)歲，孕周(38.0±2.0)周，距剖宮產時間(4.1±1.0)年，均為單胎。選擇同期收治剖宮產對象75例納入對照組，年齡(32±4)歲，孕周(38.1±1.4)周，距剖宮產時間(4.2±1.3)年，均為單胎。兩組對象的年齡、孕周、距剖宮產時間差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)無絕對的剖宮產指征，如骨盆狹窄；(2)最近1次剖宮產為下段切口；(3)B超聲提示切口愈合良好，時間超過24個月，出現切口破裂大出血風險相對較低；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)絕對剖宮產指征；(2)子宮下段縱切。

1.2 方法

在了解孕婦的保健卡后，妊娠保健期間會檢測胎盤情況、切口情況，會就分娩方式與孕婦及其家屬進行探討，按照入院情況，進一步討論妊娠方式的選擇。對于無重大并發癥風險，有陰道分娩條件的對象，會告知孕婦及其家屬，充分告知兩種方式的優劣，充分尊重孕婦及其家屬的選擇。目前絕大多數有剖宮產史對象都選擇剖宮產，而不是陰道分娩，會放大風險。

1.3 觀察指標

觀察兩組對象的產后2h出血量、24h出血量、新生兒Apgar 5min評分、住院時間、圍產期并發癥、不良妊娠結局結局發生情況、院內母乳喂養率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 出血量、住院時間對比

觀察組產后2h出血量、產后24h出血量、住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組產后出血、住院時間對比

2.2 預后指標對比

觀察組產后并發癥發生率低于對照組、48h純母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組產后并發癥、新生兒疾病、48h純母乳喂養率對比[n(%)]

3 討論

目前對于剖宮產后再次分娩選擇陰道分娩的爭議主要集中在指征選擇、嚴重并發癥的預防上，瘢痕會破壞子宮的結構與功能，出現產后大出血的風險明顯上升。從本次研究來看，在選擇合適的指征條件下，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇經陰道分娩是可行的，其可以減少出血，降低并發癥發生風險，對圍生期的預后影響不顯著，還能提高純母乳喂養率。其他文獻也得出類似的結論，Meta分析顯示，其可以改善妊娠結局，降低產后出血率，規避了剖宮產帶來的負面作用[3]。在陰道試產過程中，瘢痕子宮不會帶來負面效應，胎兒在宮內的安全是可以保證的。有報道顯示，瘢痕子宮的收縮功能會發生改變，從而影響宮縮，影響產程，但是從筆者的實踐來看，瘢痕子宮帶來的影響更多的心理層面的，既往選擇剖宮產的對象缺乏陰道分娩的經驗，或上次陰道試產失敗，對陰道分娩的信心民心不足[4]。這會削弱患者的陰道分娩信心，降低成功率。

目前本院剖宮產后再次分娩選擇陰道分娩的條件比較明確，上次剖宮產≥24個月、超聲提示切口愈合良好且未下段切口、無絕對的剖宮產適應癥。瘢痕愈合良好，整體來看，陰道分娩是安全的，即使不成功，也并不會明顯增大嚴重并發癥發生風險[5]。

目前針對剖宮產后再次分娩選擇陰道分娩選擇標準仍然不夠科學，干預水平亟待提升。現有的研究仍然集中在客觀指標上，特別重視切口愈合情況的評估，但是實際情況是剖宮產再次妊娠陰道分娩的中轉剖宮產率確實超過普通的陰道試產的對象，即使切口愈合較好。因此需要從以下幾個方面加強管理：(1)首先需要提高分娩前檢查的質量，提高瘢痕切口質量的評價水平，結合產科大出血風險預測等其他預測方法，明確陰道分娩的條件；(2)需要充分尊重孕婦及其家屬的意見，孕婦對陰道分娩的期望對妊娠結局影響非常大，也會影響醫護人員的判斷，若期望較高，有助于穩定宮縮，在陰道試產期間可以嘗試進行動態的監護，出現異常及早中轉，避免產程延長；(3)加強產后出血的預防，適當擴大干預的適應癥標準；(4)隨時做好搶救[6]。

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇經陰道分娩是可行的，其可以減少出血，降低并發癥發生風險，對圍生期的預后影響不顯著，還能提高純母乳喂養率。