氣管及支氣管唾液腺型癌外科治療研究

龍 謙，梅 宏，孫勇攀，劉 迪，許 川

(貴州省人民醫院胸外科，貴州 貴陽 550002)

氣管、支氣管唾液腺型癌是一類少見的惡性腫瘤，僅占胸腔腫瘤的0.1%～0.2%[1-2]。組織學上將氣管、支氣管唾液腺型癌界定為起源于氣管、支氣管黏膜下腺體的一大類低度惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌(MEC)、腺樣囊性癌(ACC)、上皮-肌皮樣癌(epithelial-myoepithelial carcinoma)[2]。氣管、支氣管源性唾液腺型癌和典型的唾液腺型癌有著相似的病理特征，而與其他肺鱗癌、腺癌、小細胞肺癌等有著不同的臨床病理特點。文獻中有關該類腫瘤的報道較少，本文回顧性分析了單中心外科治療該類腫瘤臨床病理特征及預后，結合文獻復習，探討這種病變的特點，以期提高對該類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2008年12月至2019年6月于本科接受外科手術治療的唾液腺型癌患者的臨床資料。所有患者按2004年WHO肺腫瘤組織學分類原則重新復習病理切片證實診斷。收集每例患者一般臨床資料及圍手術期各種指標，并進行隨訪(截止日期為2019年6月)，最終納入分析具有完整臨床及預后資料的患者42例。

1.2方法 所有患者術前行胸部增強CT掃描了解腫瘤位置、大小、侵犯范圍及淋巴結情況；行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查了解氣管、支氣管腔內情況，并根據具體情況進行活檢送病理檢查；行頭部、上腹部增強CT、全身骨掃描等了解有無遠處轉移；行肺功能、心電圖、血液學檢查等了解患者心肺功能及全身情況。若無明確手術禁忌，患者均行根治性手術切除，術中根據腫瘤侵犯情況決定切除范圍及手術方式。殘端送術中冰凍活檢，確保切除殘端陰性。對于行氣管或支氣管重建的患者，術后前3 d內常規每天1次纖支鏡吸痰。術后根據病理檢查結果確定是否行輔助放、化療。

2 結 果

2.1唾液腺型癌臨床資料 42例唾液腺型癌患者中MEC 28例，ACC14例，無上皮-肌皮樣癌；其中男22例，女20例；年齡10～69歲，中位年齡40歲；12例患者既往有吸煙史；術前有明顯臨床癥狀者36例：咳嗽、咯血、胸悶、胸痛、發熱等，術前合并其他疾病者4例。MEC、ACC患者在性別、年齡、吸煙史、有無臨床癥狀及合并疾病方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。10例(23.8%)患者腫瘤位于氣管或主支氣管，其他32例(76.2%)亦均位于葉支氣管或段支氣管，本組無周圍型病例。相對MEC，ACC位于氣管、主支氣管者更多，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者腫瘤大小為1.5～15.0 cm，平均(3.91±2.49)cm，MEC、ACC在腫瘤大小方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術方式：肺葉切除18例，右側中下雙肺葉切除8例，支氣管袖式成形肺葉切除3例，支氣管袖式成形肺葉切除+隆突重建3例，肺葉切除+肺動脈成形1例，肺葉切除+心包部分切除1例，右肺中下雙肺葉切除+心房部分切除1例，左全肺切除1例，氣管節段性切除重建6例。所有患者均實現根治性切除，無殘端陽性者。4例患者發生術后并發癥，包括術后肺漏氣,輕度乳糜胸。MEC、ACC在術中出血、術后胸腔引流時間、淋巴結轉移、術后并發癥發生率、術后住院時間等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。全組無圍手術期死亡患者。

隨訪11～139個月，平均57.2個月，以Kaplan-Meier方法繪制患者生存曲線，以Log-rank檢驗對生存曲線進行比較。所有患者5年無復發生存率(RFS)及總體生存率(OS)分別為62.6%和76.6%(圖1)。MEC患者5年RFS及OS分別為67.1%和76.2%；ACC患者5年RFS及OS分別為53.5%和77.1%。

A：RFS；B：OS。

2.25年RFS及OS單因素分析 與不伴淋巴結轉移者比較，伴淋巴結轉移者[無論是N1陽性(LN1)還是N2陽性(LN2)]更易復發且總體生存情況更差，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2；性別、年齡(≤40、>40歲)、是否吸煙、腫瘤位置(位于氣管、主支氣管、其他)、腫瘤病理類型(MEC、ACC)、腫瘤大小(≤3、>3 cm)等均未顯著影響患者預后(P>0.05)。見表1、2，圖2。

表1 5年RFS各種潛在預后因素的單因素分析

續表1 5年RFS各種潛在預后因素的單因素分析

表2 5年OS各種潛在預后因素的單因素分析

續表2 5年OS各種潛在預后因素的單因素分析

A：N1期RFS；B：N2期RFS；C：N1期OS；D：N2期OS；與不伴淋巴結轉移患者比較，aP<0.05。

2.35年RFS各種潛在預后因素多因素分析 腫瘤位于氣管、主支氣管者及伴有縱隔淋巴結轉移者術后更易復發(P<0.05)，腫瘤位置和縱隔淋巴結轉移情況是患者術后復發的獨立影響因素。伴有縱隔淋巴結轉移者術后遠期生存更差(P<0.05)，縱隔淋巴結轉移是影響患者遠期生存的獨立因素。見表3。

表3 5年生存率各種潛在預后因素的多因素分析

3 討 論

原發性氣管、支氣管唾液腺型癌較為少見，導致很多臨床醫生對其臨床病理特征及預后不了解。總體來講，MEC是最為常見的亞型，ACC次之，而上皮-肌皮樣癌極為少見[1-8]。本研究結果亦是MEC最多(66.7%)，無上皮-肌皮樣癌病例。

唾液腺型癌一般均起源于大氣道，而外周型極為少見[1]。MOLINA等[1]報道，僅小于6%的病例表現為周圍型腫塊，而超過66%的病變為腔內病變。由于大多數病變位于氣道腔內，因此大多數患者均會出現氣道刺激、氣道阻塞等相關臨床癥狀，MOLINA等[1]報道超過90%的患者均存在臨床癥狀，而此前亦有報道稱28%的患者是因體檢而偶然發現的[7-9]。本研究中有85.7%(36/42)患者存在咳嗽、咯血、氣緊、胸痛等癥狀，雖ACC病變位于氣管、主支氣管者更多，但MEC、ACC患者在臨床癥狀方面無顯著差異。此外，由于ACC更多位于氣管、主支氣管，需行氣管、支氣管重建。因此，本研究中ACC患者平均手術時間更長。本研究術后并發癥發生率為9.5%(4/42)，未出現嚴重并發癥，作者認為對于行氣管或支氣管重建手術(尤其是隆突重建)患者術后早期常規纖支鏡吸痰能有效幫助其清理呼吸道分泌物，減少肺部感染、吻合口并發癥等發生。唾液腺型癌相對其他類型的肺癌惡性程度更低，預后更佳[1,9-11]。本研究中，MEC、ACC 5年RFS和OS分別為62.6%和76.6%。有報道提示，ACC預后比ACC略差，可能是由于其侵襲性更高，通常病理分期較晚，且不易完整切除，但其總體預后仍優于其他類型肺癌[1,8,11-12]。本研究結果顯示，MEC、ACC在RFS和OS方面均無明顯差異。許多報道均涉及殘端陽性患者，ACC殘端陽性者甚至高達50%[8,12-13]，而本研究中所有患者均實現完整切除，殘端陰性。這可能與患者選擇標準不同有關，本研究納入患者均為經術前嚴格評估可完整切除者，而術前評估恐無法完整切除患者未接受手術治療，此外，也可能與本研究樣本量較小有關。對于唾液腺型癌，手術仍為首選措施，單純行放、化療，其療效能在一定程度上控制腫瘤進展，但總體效果并不理想[14-17]。而采取手術切除，即使殘端陽性，經手術切除大部分腫瘤后仍可取得不錯的遠期療效[8,18]。因此，在今后的臨床工作中，對于擬診唾液腺型癌患者，作者認為手術指征可適當放寬。目前，影響唾液腺型癌預后的因素眾多：能否手術切除、顯微鏡下有無殘留切除、腫瘤局部侵犯程度、是否有淋巴結轉移、腫瘤位置、病理分化程度等均可能影響患者預后[1,7-9,11]。本研究多因素分析結果顯示，伴有縱隔淋巴結轉移者術后更易復發，遠期生存更差，是不良預后的獨立影響因素。而腫瘤位于氣管、主支氣管者更易復發，但并不影響總體生存。

總之，氣管、支氣管唾液腺型癌是肺部少見低度惡性腫瘤之一，其發病率不足肺部原發腫瘤的1%，病理特點也不同于其他類型的肺癌。由于該類腫瘤的癥狀表現無明顯特異性，國內報道甚少，極易發生漏診。作者總結本院的該類患者臨床資料并結合文獻復習發現，手術切除是公認的首選治療措施，能取得良好療效。