改良截石位對腹腔鏡卵巢癌切除術患者舒適度以及體位相關并發癥的影響

劉艷芳

隨著內窺鏡技術的發展，許多復雜和疑難的疾病可以在腹腔鏡下進行手術，如子宮切除術和深部浸潤性子宮內膜異位癥切除術等［1］。以上手術主要采取截石位進行治療，但是傳統截石位患者手術時間長并容易出現下肢外周循環障礙，或者神經血管受到壓迫誘發靜脈血栓形成或者腓骨全神經損傷等癥，嚴重影響治療效果［2］。因此改進的截石位應運而生，改進的截石位避免腘窩受壓以及對下肢保暖的方式來減少術后并發癥的發生［3］。有效地減少了術后并發癥的發生，充分暴露手術視野，保證手術成功，作者對患者采取改良截石位進行手術，見報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月 沈陽市婦幼保健院中心手術室收治的60 例腹腔鏡卵巢癌切除術患者，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30 例。對照組年齡36.9～60.9 歲，平均年齡(42.4±6.2)歲；病程0.5～1.5 年，平均病程(0.8±0.3)年；體質量指數(BMI)＞22.5 kg/m2且＜28.7 kg/m2。試驗組年齡36.5～57.5 歲，平均年齡(45.5±4.1)歲；病程0.8～1.5 年，平均病程(1.0±0.2)年；BMI＞22.8 kg/m2且＜28.8 kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：原發性腫瘤病灶直徑≤10 cm，術中及術后病理分期≤ⅣA 期，腫瘤病灶與周圍組織或膀胱、腸、胃等重要器官無廣泛粘連患者，無大量胸腹水，以及胸腹水細胞學陽性者。排除標準：排除因腫瘤灶與周圍組織粘連嚴重，大網膜結塊需切除部分腸道，轉為開腹手術患者。

1.3 治療方法 對照組患者術前采用傳統截石位。具體操作方法：采用傳統截石位：將腿支撐架固定在手術臺上，根據患者身高，調整腿支撐架高度，腿部支撐板，支撐患者小腿全部腿部肌肉。支撐板關節端朝向腘窩，小腿處于水平位置分開80～90°，使髖關節屈曲90～100°，外展45°，膝關節彎曲90～100°，保護腿部用繃帶固定。試驗組采取改良截石位：①安置方法：麻醉后將患者由平臥位改為截石位時回心血流量增加血壓升高，手術后截石位轉為平臥位時血液重新分布，下肢充血，體循環血液減少，血壓下降，針對以上癥狀采取改良截石位如單腿截石位、人字位等來預防血壓過度波動，對一些頸部曲線過直的患者，可以將其頸部抬高10°，不僅可以放松頸部肌肉并且有利于頸部回流，同時頭部抬高，可以放松頸部肌肉，加速頭部靜脈回流，減少眼周水腫，減輕眼睛不適，并且頭高可以減少暴露性角膜炎的發生。②在改變體位變化時緩慢輪流放下雙下肢，并幫助患者做屈膝運動，由于麻醉狀態下患者知覺消失，肌張力下降，保護性反射消失，正常生理調節能力下降，體位改變會誘發生理病理改變，血壓發生變化會導致猝死。采取術前以及術后雙腿輪流抬放法，可以先將一側肢體緩慢放下，之后輕輕拍打小腿，做被動屈膝，3 min 后放下另一只，由于中間停留3 min，機體可以利用這3 min 代償調整血壓，緩沖血流瞬間回流造成的有效循環血量劇增或劇減，血壓幅度加大，保證術中的安全以及術后的康復。③使用彈力繃帶對雙下肢進行纏繞施壓，麻醉完成以后，將患者下肢抬高45°，將大腿中上部到足踝部進行繃帶纏繞，可以容納1 個手指，并且在繃帶外纏繞毯子防止患者溫度流失。手術結束后肢體平放5 min 后可以拆除繃帶。醫用繃帶可以增加下肢的壓力，減少靜脈擴張，刺激小腿收縮，給血管壁壓力，加速血液流動，減少靜內瘀積的血液，穩定血壓。繃帶外的毯子防止患者的溫度流失，提高機體抵抗力，降低術后并發癥的發生。④預防肩背痛，由于腹腔鏡的手術二氧化碳聚集于上腹部，刺激膈肌，導致其上抬，刺激膈肌神經發生肩背疼痛，嚴重者造成肩背損傷，因此手術時床頭不可過低，抬高20°左右，并且在肩部使用軟墊，防止肩部疼痛。⑤下肢神經組織損傷，傳統截石位會造成小腿處于外展外旋狀態，在腘窩受力，可以導致腓腸肌損傷，改良截石位在腿架上加墊啫喱墊，受力面積變大，下肢置于托腿架上呈自然的外展、外旋狀，膝關節彎曲120°，在避免壓迫腘窩的同時，還改善了小腿靜脈回流，避免腓總神經損傷、以及下肢靜脈血栓的發生。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者并發癥(肩部疼痛、暴露性角膜炎、血壓異常、腓總神經損傷、下肢疼痛)發生情況、舒適度、術后當天和術后3 d 的疼痛情況、術后恢復情況。采取問卷調查的方式對患者的舒適度進行評價，主要分為非常舒適、舒適、不舒適，舒適度=(非常舒適+舒適)/總例數×100%。使用視覺模擬評分法(VAS)評分評定患者術后疼痛情況，評分越高表明疼痛越嚴重。比較兩組患者術后胃腸功能恢復情況，主要包括：下床時間、排氣時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者舒適度比較 試驗組患者總舒適度高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者舒適度比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者疼痛情況比較 術后當天，兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3 d，試驗組患者疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較 (，分)

表3 兩組患者疼痛情況比較 (，分)

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較 試驗組患者術后下床時間、排氣時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較 ()

表4 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較 ()

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

卵巢癌是嚴重威脅女性生命健康的疾病，由于卵巢在女性盆腔中位置較深，疾病早期并沒有特殊的臨床表現，因此超過七層的患者在發現時已經是晚期，需要手術治療，由于腹腔鏡子宮切除術的體位特殊并且二氧化碳氣腹是暴露手術視野的必要手段，多數患者會發生由于體位導致的并發癥，并且術后舒適感非常低，減低了患者術后的生活質量［4］。截石位時患者下肢外展外旋放置在金屬支腿架上，靠近支腿架，放置腓骨頭，如果放置不當或者繃帶纏繞太緊會導致小腿的重量受到壓縮，患者肌肉松弛無力，保護性反射功能喪失，正常調節功能基本喪失，局部皮膚和血管容易受到壓迫，造成腓總神經損傷，降低患者術后的有效率、舒適度以及生活質量，改良的截石位在增加受力面積的同時又讓小腿自然放置，膝關節彎曲120°［5，6］，提高患者舒適度的同時還減低了下肢神經組織損傷。護士在繃帶的松緊上也做了調整，可以容納一根手指，并且在外加上一層毛毯，防止溫度流失，研究顯示，臨床上中心溫度34～36℃被稱為亞低溫［7］，術中低溫直接損害機體免疫功能而抑制中性粒細胞氧化，減少皮膚血流量而導致下肢血栓形成，由于體表溫度下降速度快于中心溫度，手術時要減少非手術部位暴露面積，注意雙下肢保暖，術中保持正常體溫，術后復溫更容易，可以減少術后并發癥的發生［8］。傳統截石位腿架太高腿部和軀干兩端的重力會相互牽引，加劇腿部壓迫而增加腘窩神經血管張力［9］。長期以來膀胱截石位會導致心排血量和心搏出量發生變化，此外麻醉下改變患者體位，會引起循環系統功能紊亂，嚴重者可引起循環系統功能障礙，導致呼吸等生理功能改變，對器官血流有不同影響，最直接的影響就是導致患者術后血壓不穩，改進后的截石體位可降低腿部支撐的高度，減輕腘窩神經和血管的張力，兩腿位置比較平直，患者的體位變化對血流動力學影響不大，術后血壓更加穩定。傳統截石位主要的承受點為肩部，并且二氧化碳對膈神經的刺激導致患者多數術后會發生肩部疼痛，改良截石位抬高患者上胸背部，膈肌上抬幅度隨之減少，肩部壓力下降，術后疼痛人數降低。傳統截石位手術后會發生怕光、流淚等情況，這些癥狀主要是與眼部靜脈血管無靜脈瓣的解剖特點有關，研究顯示［10］，傳統截石位導致患者眼周血流回流受到影響，發生眼瞼水腫，甚至有些患者在術中眼睛閉合不當，會發生暴露性角膜炎，改良截石位頭抬高10°，眼周回流通暢，明顯規避了這一問題。術后并發癥減少，患者舒適度明顯提高。

綜上所述，對腹腔鏡卵巢癌切除術患者，采取改良截石位對其臨床效果顯著，患者舒適度高，以及能減少體位相關并發癥，值得臨床推廣。