腹透患者隨訪間隔對透析質量的影響及改進措施實施效果

張玲芳 吳恒蘭 姚娟霞 郁慧杰

[摘要] 目的 觀察腹膜透析患者不同門診隨訪間隔對自我管理能力、透析質量的影響，分析原因并采取社區-醫院協作等方式進行PDCA改進，觀察改進效果。 方法 選取2009年8月至2018年12月在本院置管的腹膜透析患者122例，根據門診隨訪間隔（≤1個月、>1個月）分為A、B兩組，A組74例，B組48例。比較兩組在自我管理能力、實驗室檢查、血壓、常見并發癥等方面的差異。分析B組間隔較長的主要原因，并成立PDCA小組，采取社區-醫院協作隨訪等PDCA改進措施，觀察改進前后隨訪間隔>1個月患者比例的變化。結果 A組患者換液技術操作、操作中異常情況處理、飲食管理、并發癥監測、情緒管理與社會回歸方面均明顯高于B組（P<0.05），血紅蛋白、白蛋白均明顯高于B組（P<0.05），血鈣、血磷均明顯低于B組（P<0.05），腹膜炎發生率明顯低于B組（P<0.05）。B組患者隨訪間隔較長的原因主要包括路程較遠、年齡較大行動受限、與工作時間沖突、隨訪耗時較長等。采取改進措施后隨訪間隔>1個月患者的比例由39.34%下降至17.24%（χ2=14.20，P<0.05）。 結論 門診隨訪間隔≤1個月患者的自我管理能力和透析質量均明顯高于間隔>1個月的患者，采取社區-醫院協作隨訪等改進措施，能有效解決部分患者隨訪間隔較長的問題。

[關鍵詞] 腹膜透析患者;門診隨訪間隔;透析質量;PDCA

[中圖分類號] R543? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0005-04

The effect of follow-up interval of peritoneal dialysis patients on the quality of dialysis and the effect of improvement measures

ZHANG Lingfang? ?WU Henglan? ?YAO Juanxia? ?YU Huijie

Department of Nephrology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To observe the influence of different outpatient follow-up intervals for peritoneal dialysis patients on self-management ability and dialysis quality， analyze the reasons and adopt community-hospital collaboration to improve PDCA， and observe the improvement effect. Methods A total of 122 peritoneal dialysis patients who were intubated in our hospital from August 2009 to December 2018 were selected and divided into two groups A and B， There were 74 patients in group A and 48 patients in group B.according to the outpatient follow-up interval（≤1 month， >1 month）. The differences in self-management ability， laboratory tests， blood pressure， common symptoms， etc between the two groups were compared. The main reasons for the longer interval in group B were analyzed. A PDCA group was established， and PDCA improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up were adopted. The changes in the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month before and after the improvement were observed. Results Patients in group A were significantly higher than group B in terms of fluid exchange technique， handling of abnormal conditions， diet management， complication monitoring， emotional management， and social regression （P<0.05）. The hemoglobin and albumin in group A were significantly higher than group B （P<0.05）. The blood calcium and blood phosphorus in group A were significantly lower than group B （P<0.05）， and the incidence of peritonitis in group A was significantly lower than group B （P<0.05）. The main reasons for the longer follow-up intervals in group B included long distances， older age， restricted mobility， conflicts with working hours， and longer follow-up time. After improvement measures were taken， the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month decreased from 39.34% to 17.24%（χ2=14.20， P<0.05）. Conclusion The self-management ability and dialysis quality of patients with an outpatient follow-up interval of ≤1 month are significantly higher than those of patients with an interval of >1 month. Improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up can effectively solve the problem of long follow-up intervals for some patients.

[Key words] Peritoneal dialysis patients; Outpatient follow-up interval; Dialysis quality; PDCA

終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）是由各種腎臟疾病引起的導致腎臟功能不可逆衰退的終末疾病[1]。腹膜透析是治療終末期腎病的主要替代療法之一[2]。腹膜透析具有保護殘腎功能、安全簡便、易于操作、費用較低等優點，近年來在國內外得到廣泛的發展，接受腹膜透析的患者也逐年增多[3]。腹膜透析為居家治療，患者的自我管理能力及能否規范隨訪兩者互為因果，也是影響透析質量的關鍵因素。目前腹膜透析患者的自我管理能力普遍較差，規范、合理隨訪患者的比例也偏低。本研究對不同門診隨訪間隔時間腹膜透析患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不同隨訪間隔（≤1個月、>1個月）腹膜透析患者自我管理能力的差別及其對腹膜透析質量的影響。隨后分析門診隨訪間隔時間較長的原因，對應建立PDCA（計劃、執行、檢查、處理）項目，針對問題采取社區-醫院協作隨訪等改進措施，隨訪間隔>1個月患者的比例明顯下降，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①規律性腹膜透析時間≥6個月者;②智力正常，具有良好的自我表達能力者;③知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①因死亡、腎移植等原因終止腹膜透析，規律性腹膜透析時間<6個月者;②精神失常、認知障礙者。根據納排標準選取2009年8月至2018年12月期間在本院置管的122例腹膜透析患者為研究對象，以2019年1月作為觀察節點，根據患者的門診隨訪時間間隔長短（≤1個月、>1個月）分為A、B兩組。A組（間隔時間≤1個月）74例，其中男56例，女18例，年齡31～84歲，平均（60.3±14.1）歲，基礎疾病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病18例，高血壓腎損害13例，高尿酸血癥腎病4例，多囊腎4例，不明原因5例;B組（間隔時間>1個月）48例，其中男35例，女13例，年齡33～87歲，平均（62.7±13.9）歲，基礎疾病包括慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害8例，高尿酸血癥腎病3例，多囊腎1例，不明原因5例。兩組患者性別、年齡、原發病比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 調查分析及PDCA改進

本科室專職腹透護士通過面談法和觀察法收集所有患者的相關資料，每次隨訪時進行體格檢查，并行血液化驗，獲取相關結果。2019年1月起對隨訪間隔&gt;1個月患者進行問卷調查，分析原因，對調查中發現的問題，對應建立PDCA（計劃、執行、檢查、處理）項目，應用5W1H（Why、What、How、When、Where、Who）制訂改進計劃。改進措施包括對路程較遠的患者與所在社區醫療衛生機構協作，培訓其醫護人員對腹膜透析患者在社區體檢、化驗，社區-醫院信息銜接后給予透析處方、用藥方案調整等隨訪指導，必要時讓患者至醫院隨訪。針對工作時間沖突患者，每月專門安排1 d的周末時間開設腹膜透析隨訪門診，解決患者的時間沖突問題;針對年齡較大、失明等原因導致行動不便的患者在條件許可的情況下進行家庭隨訪;對日常工作安排較多的患者，采取微信預約，即到即就診，減少患者的候診時間。改進12個月后觀察比較122例患者中仍能正常隨訪且間隔時間>1個月患者的數量及比例。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者自我管理能力，參照龐建紅等[4]設計制訂的《腹膜透析自我管理量表》進行評估，該量表總設計5個維度28個條目，包括換液技術操作（7個條目）、操作中異常情況的處理（4個條目）、飲食管理（5個條目）、并發癥監測（8個條目）、情緒管理與社會回歸（4個條目）。采用Liken 4級計分，“從不”“偶爾”“經?！焙汀翱偸恰狈謩e計0、1、2、3分，不設反向條目，總分范圍為0～84分。將患者的自我管理能力水平分為3個等級，總得分>67分為“良好”，總得分50～67分為“中等”，總得分<50分為“差”，分值越高表示管理能力越好。觀察兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素、血壓等檢測結果。觀察兩組患者出現腹膜炎、出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營養不良等腹膜透析常見并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

A組患者換液技術操作、操作中異常情況的處理、飲食管理、并發癥監測、情緒管理與社會回歸方面的分值均明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者臨床指標比較

在兩組患者各項臨床指標的比較中，A組患者血紅蛋白、白蛋白明顯均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），血鈣、血磷均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），全段甲狀旁腺激素達標率、血壓控制達標率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者腹膜透析并發癥發生率比較

兩組患者并發癥的比較中，A組患者腹膜炎明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營養不良發生比例較B組均有下降的趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 隨訪間隔>1個月患者的原因調查

調查發現有38例（79.16%）患者的原因為路程較遠隨訪不便;有5例患者（10.41%）的原因為工作時間沖突;有3例患者（8.33%）因為年齡較大、失明等原因導致行動不便;有2例患者（4.16%）的原因為隨訪耗時較長，影響日常工作。

2.5 PDCA前后隨訪間隔>1個月患者比例比較

PDCA項目改進12個月后，以2020年1月為觀察節點，結果發現122例患者中有6例死亡、移居外地或失去聯系，剩余116例患者中隨訪間隔時間>1個月患者的數量下降為20例（17.24%），與改進前比較有明顯下降（39.34% vs. 17.24%;χ2=14.20，P<0.05），改進效果明顯。

3 討論

腹膜透析是一項長期的維持性治療，患者均為居家透析，其操作過程均由患者或家屬完成，醫護人員對該過程的可控性弱于住院患者。因此定期門診隨訪顯得尤為重要，需要為患者提供科學、專業的技術服務和指導，提高患者對治療的依從性，從而提高患者的生活質量和長期存活率。路潛等[7]觀察腹膜透析患者隨訪依從性與生存狀況，發現規律門診隨訪是患者預后的影響因素。通過規律的隨訪，對患者和（或）家屬進行換液操作的反饋考核，針對存在的問題及時給予指出糾正，并在下次隨訪時進行再次考核。這種反復教育和培訓使患者高度重視，達到較好的健康教育效果[8-9]。隨訪間隔直接影響患者透析處方的調整和自我管理能力，與患者的生活質量和治療效果直接相關[10]。

門診隨訪過程中，通過護理干預，對患者進行反復提醒和針對性地指導，提高患者的遵醫行為，可提高腹膜透析的質量并預防并發癥的發生。在本研究中，A組患者在自我管理能力方面明顯好于B組患者，這也是影響透析質量的最主要因素。劉洪穎等[11]研究證明，腹膜透析患者通過門診隨訪，加強患者自我管理指導，可以有效改善患者自我護理能力，減少并發癥發生率[12]。同時發現A組患者血紅蛋白、白蛋白明顯高于B組，血鈣、血磷明顯低于B組?？赡艿脑驗楦鼓ね肝龌颊呓^大部分存在腎性貧血。這些患者規范隨訪檢測血常規、貧血系列等指標，根據化驗值的變化及時調整用藥方案，如有針對性使用促紅細胞生成素和鐵劑，從而有效改善貧血和營養狀況。在隨訪過程中，對于低白蛋白血癥、鈣磷代謝紊亂的患者，一方面通過飲食調查，及時發現患者飲食管理中存在的問題，給予個性化指導，在反復糾錯互動過程中加深患者的理解[13]，設計個性化食譜，指導合理飲食，制訂明確、量化的營養攝入方案，以期達到維持患者良好的營養狀況和水、電解質平衡。對于飲食干預效果不佳的患者及時給予藥物干預，如長期低蛋白血癥者給予α酮酸制劑，高磷血癥者合理使用磷結合劑，降低磷從胃腸道吸收。同時在干預過程中，通過合理化調整腹膜透析方案，提高腹膜透析充分性，并利用多重手段促進腹膜透析患者營養、鈣磷代謝狀況的改善[14]。患者自我管理能力與腹膜透析并發癥的發生是呈反比的，A組患者腹膜炎明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營養不良發生比例較B組均有下降的趨勢，腹膜透析患者每月1次的門診隨訪，可以通過交談、體檢、檢驗及時發現患者存在的問題，如通過隨訪，可從患者的主訴、尿量、超濾量、血壓、浮腫、肺部啰音等情況早期發現容量超負荷問題[15]，及時通過控水、降壓、利尿、增加超濾量等一系列舉措有效預防心力衰竭的發生[16]。通過及時反饋居家透析情況加強護士對居家透析患者的管理，對提高治療依從性有一定的促進作用[17]。

有文獻報道[18]，在教會腹膜透析患者及其照顧者操作技術的同時，還應教給他們自我管理的技巧，唯有通過不間斷的隨訪，持續提供自我管理知識和行為的指導，才能提高透析質量[19]。

隨訪間隔過長影響患者的自我管理能力，自我管理能力下降又會導致患者對規范隨訪重要性的認識下降[20]，兩者互為因果，最終并對患者腹膜透析質量造成不可逆的影響。針對現狀分析原因，并針對性進行PDCA改進，對隨訪間隔>1個月且自我管理能力不佳的患者分別采取社區-醫院協作隨訪，安排周末腹膜透析隨訪門診、家庭隨訪、微信預約等多種的措施，PDCA改進后隨訪間隔時間>1個月患者的比例由39.34%下降至17.24%，與PDCA前比較有明顯下降（χ2=14.20，P<0.05）。規范隨訪可能進一步改善患者的自我管理能力，進而提高腹膜透析的質量，減少并發癥的發生，這有待在進一步的研究中進行觀察。

綜上所述，門診隨訪間隔≤1個月的腹膜透析患者自我管理能力及透析質量均明顯高于間隔>1個月的患者。對隨訪間隔較長、自我管理能力不佳的患者采取社區-醫院協作隨訪，安排周末腹膜透析隨訪門診、家庭隨訪、微信預約等多種的措施，能明顯減少該類患者的比例。

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（收稿日期：2021-02-25）

[基金項目] 浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2021ZH045）