豐臺區2016—2019年有可疑癥狀肺結核患者確診延誤及其影響因素分析

艾萍 郭永超 薛曉 鄧玲 賈雪嬌 張東彥

[摘要] 目的 了解豐臺區肺結核患者確診延誤現狀及其影響因素，為制訂防控措施提供依據。 方法 分析2016年1月至2019年12月國家結核病管理信息系統肺結核患者信息，采用頻數和構成比（%）進行統計學描述，采用χ2檢驗進行組間差異的比較，采用Logistic回歸進行多因素分析。 結果 豐臺區1984例有可疑癥狀的肺結核患者中，確診延誤236例，確診時間中位數為0 d，確診延誤率為11.90%;單因素分析發現，不同首診醫院和診斷分類的肺結核患者確診延誤率比較，差異有統計學意義（P<0.05）;不同性別、年齡、民族、戶籍、職業、治療分類、是否有合并癥及是否開展分子生物學檢查的肺結核患者確診延誤率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。多因素研究發現，非定點醫院就診的患者確診延誤的可能性更大（OR：2.128， 95%CI 1.538～2.945）;非病原學陽性的患者確診延誤的可能性更大（OR：1.871， 95%CI 1.383～2.531）。是否開展分子生物學檢查對確診時間無影響。 結論 豐臺區有可疑癥狀的肺結核患者存在確診延誤的現象，分子生物學檢測對確診延誤無影響，實際工作中需采取措施提高分子生物學檢測工作效率;同時應加強非定點醫院就診的肺結核患者轉診效率。

[關鍵詞] 肺結核;確診延誤;分子生物學檢查;影響因素

[中圖分類號] R521.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0150-04

Analysis on the diagnosis delay of pulmonary tuberculosis in patients with suspicious symptoms and its influencing factors in Fengtai District from 2016 to 2019

AI Ping1? ?GUO Yongchao2? ?XUE Xiao1? ?DENG Ling1? ?JIA Xuejiao1? ?ZHANG Dongyan1

1.Department of Tuberculosis，Fengtai Center for Disease Prevention and Control of Beijing， Beijing? ?100070，China; 2.Office Room，Fengtai Center for Disease Prevention and Control of Beijing，Beijing? ?100070，China

[Abstract] Objective To understand the current situation of diagnosis delay of pulmonary tuberculosis （PT） of patients and influencing factors in Fengtai District， and to provide basis for formulating prevention and control measures. Methods The information of tuberculosis patients in the Chinese Tuberculosis Information Management System from January 2016 to December 2019 was analyzed. The frequency and composition ratio （%） were used for statistical description， and the difference between groups was compared by χ2 test. Logistic regression was used for multivariate analysis. Results Among 1984 PT patients with suspicious symptoms in Fengtai District，236 cases were delayed in diagnosis， with a median time of 0 day and a delay rate of 11.90%. Univariate analysis showed that there were significant differences in the delay rate of diagnosis among PT patients in different first-visit hospitals and diagnostic classifications（P<0.05）.There were no significant differences in the delay rate of diagnosis among PT patients with different gender， age， nationality， household registration，occupation， treatment classification，complications and molecular biology examination（P>0.05）. Multivariate analysis showed that patients in non-designated hospitals were more likely to be delayed in diagnosis （OR： 2.128， 95%CI 1.538-2.945）. Patients with non-etiological positive were more likely to be delayed in diagnosis（OR：1.871， 95%CI 1.383-2.531）. Whether to carry out molecular biology examination had no effect on the time of diagnosis. Conclusion PT patients with suspicious symptoms in Fengtai district have the delayed diagnosis， and molecular biological detection has no effect on delayed diagnosis.Measures should be taken to improve the efficiency of molecular biological detection in practical work. At the same time， the referral efficiency of PT patients in non-designated hospitals should be strengthened.

[Key words] Tuberculosis; Delayed diagnosis; Molecular biological examination; Influencing factor

2019年我國肺結核發病率為58/10萬，是第三大結核病高負擔國家[1]。相關部門應積極采取最有效的控制措施，及時發現并徹底治愈肺結核患者[2-4]。一方面，確診延誤是影響肺結核發現的關鍵因素，且延長結核病傳染期[5-6]。不同特征的患者確診時間不同，確診延誤率有所差別[7]。另一方面，正確診斷是治愈患者的基礎，為結核病確診提供病原學證據的實驗室檢測技術也影響診斷效率[8-9]。2010年世界衛生組織推薦GeneXpert快速診斷方法[10]。目前，全國31%的病例利用快速診斷方法作為肺結核診斷手段[1]。2018年9月，北京市結核病定點醫療機構開始使用GeneXpert分子生物學檢查技術。本研究旨在分析新技術應用下豐臺區肺結核患者確診延誤現狀，為制定進一步降低患者確診時間的政策提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《結核病管理信息系統》報卡管理模塊的追蹤信息管理和病案管理模塊的患者病案管理，數據導出時已對患者的姓名、現住址等敏感信息進行處理，無立項課題，不涉及醫學倫理審核。以現住址與錄入時間為篩選條件，導出2015年1月至2019年12月的追蹤信息管理數據，包括年齡、報告單位名稱、診斷日期、醫生填卡時間等，由于追蹤信息時間早于病案建立時間，因此追蹤信息數據時間范圍大于病案管理數據;以首管理單位與登記日期為篩選條件，導出2016年1月至2019年12月患者病案管理數據，包括職業、來源、登記分類、合并癥、分子生物學檢查結果等。

1.2 對象

選擇首管理為豐臺區，登記日期為2016年1月至2019年12月，患者來源為轉診、追蹤、因癥就診、因癥推薦的所有肺結核患者1993例，剔除停止治療原因為診斷變更、信息不完整和邏輯錯誤的患者（9例），有效患者1984例。

1.3 定義

肺結核可疑癥狀：咳嗽咳痰≥2周、咯血或血痰為肺結核主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀。因癥就診：指患者出現肺結核可疑癥狀后主動到結防機構就診。

轉診：指患者出現肺結核可疑癥狀后到醫療衛生機構（不包括結防機構）就診，經胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結核或疑似肺結核患者后，患者攜帶醫生填寫的轉診單到結防機構就診。

追蹤：指對于醫療衛生機構疫情報告（轉診）的肺結核和疑似肺結核患者未按時到結防機構就診，由結防機構或鄉、村醫生進行追蹤，使其到結防機構接受檢查和治療。

因癥推薦：指醫務人員或有關人員將發現的肺結核可疑癥狀者推薦并督促其到結防機構接受檢查。

確診延誤：患者出現肺結核可疑癥狀后，首次就診醫院錄入傳染病報告卡的時間至確診為結核病的時間>14 d。包括患者來源為因癥就診、轉診、追蹤和因癥推薦。

首診醫院：首次進行肺結核報告的醫院。

病原學陽性：包括痰涂片陽性、分子生物學陽性及痰培養陽性。

非病原學陽性：包括病原學陰性和無病原學結果。

1.4 統計學方法

運用SPSS 25.0軟件進行統計分析，采用頻數和構成比（%）進行統計學描述，采用χ2檢驗進行組間差異的比較，采用Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

豐臺區1984例有可疑癥狀的肺結核患者中，女711例，占35.84%，男1273例，占64.16%;年齡13～94歲，其中≤60歲1501例，占75.66%，>60歲483例，占24.34%;漢族1949例，占98.24%，少數民族35例，占1.76%;北京戶籍1009例，占50.86%，非北京戶籍975例，占49.14%;農民/工人/農工306例，占16.34%，散居兒童/學生77例，占3.88%，教師/醫務人員/干部職員288例，占14.52%，餐飲食品業/公共場所服務員/商業服務/家政家務及待業787例，占39.67%，海員及長途駕駛員10例，占0.50%，離退人員473例，占23.84%，不詳/其他43例，占2.17%;初治1891例，占95.31%，復治93例，占4.69%;開展分子生物檢查668例，占33.67%，未開展分子生物學檢查1316例，占66.33%;有合并癥391例，占19.71%，無合并癥1562例，占78.73%。病原學陽性778例，占39.21%，非病原學陽性1206例，占60.79%。

2.2 確診延誤情況

1984例有可疑癥狀肺結核患者的確診時間為0～546 d，確診時間中位數為0 d;確診延誤236例，確診延誤率為11.90%。

2.3 不同特征患者確診延誤率比較

不同特征患者確診延誤率比較，不同首診醫院和診斷分類的肺結核患者確診延誤率比較，差異有統計學意義（P<0.001）;不同性別、年齡、民族、戶籍、職業、治療分類、是否有合并癥及是否開展分子生物學檢查的肺結核患者確診延誤率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.4 肺結核患者確診延誤影響因素Logistic回歸分析

將首診醫院、診斷分類2個單因素分析中有意義的自變量進一步做多因素Logistic回歸分析，變量賦值表見表2。結果顯示，與首次就診到定點醫院相比，非定點醫院就診的患者確診延誤的可能性更大（OR：2.128，95%CI 1.538～2.945）;診斷分類為非病原學陽性的患者確診延誤的可能性更大（OR：1.871，95%CI 1.383～2.531）。見表3。

3 討論

研究結果顯示，豐臺區有可疑癥狀的肺結核患者確診時間中位數為0 d。這可能是由于北京市每年對綜合醫院和結核病定點醫院開展肺結核診斷和鑒別診斷培訓，提高了醫護人員對肺結核報告重要性的認識和診斷的準確性，同時豐臺區結防機構將肺結核發現工作列入了醫院績效考核，強化了對肺結核發現工作的督導檢查。另外，豐臺區的結核病定點醫院同時也是綜合醫院，建立了院內轉診機制，減少結核患者確診延誤的發生。

本研究發現，非定點醫院確診延誤可能性更大，與朝陽區的研究結果一致[7]。多數肺結核患者首診單位為綜合醫療機構而非結核病定點醫療機構[11]。但肺結核可疑癥狀不典型，和其他呼吸類疾病癥狀相似;而且綜合醫院查痰率低于定點醫院，診斷及鑒別診斷更加困難[7，12]?；颊呤状尉驮\到綜合醫院，需要進一步轉診到定點機構診斷及治療，增加了時間成本，導致確診時間更長[12-14]。因此，需要不斷加強綜合醫院肺結核診斷水平，提高對患者轉診工作的重視程度。

研究結果表明，病原學陽性的肺結核患者確診延誤可能性更小。病原學陽性是肺結核確診的證據，包括痰涂片陽性、分子生物學陽性及痰培養陽性。病原學檢查陰性的肺結核診斷是結核病防治的難點，需要經過專家組病例討論，增加了確診的時間[15]。

本研究中，分子生物學檢查并未提高診斷效率，這可能與確診結核病仍然使用傳統的痰涂片和痰培養的實驗室檢測方法，GeneXpert快速分子生物學檢查未成為主要診斷依據有關。另外，也可能與豐臺區GeneXpert分子生物學檢查工作實際開展形式有關。豐臺區綜合醫療機構均未開展結核患者分子生物學檢查;三家結核病定點醫院中，只有豐臺中西醫結合醫院能夠開展該項檢測，其余兩家醫院需將痰標本送至豐臺中西醫結合醫院，檢測結果在下次送檢時取回，由實驗室檢測人員反饋給臨床醫生，再由信息錄入人員將結果填報到國家結核病管理信息系統。本研究體現從痰樣本留取到專報信息錄入整個工作過程的時效，不同于既往研究結果在實驗室檢測中，與痰涂片和痰培養相比，GeneXpert分子生物學檢查在結核病的診斷中具有較高的靈敏度和特異度，有助于臨床醫生快速診斷肺結核患者[9，10，16]。在實際工作中，豐臺區開展分子生物學檢查未減少患者的確診時間，因此需進一步加強此項工作的管理和投入，減少信息反饋環節的時間，更好的發揮分子生物學檢測的優勢，減少患者的確診時間。

本研究從患者特征和實驗室檢測方法兩個方面分析影響患者確診延誤的因素，為分子生物學檢查的推廣應用提供基礎資料。本研究的不足在于未收集患者的家庭經濟條件、家族史和婚姻狀況等因素進行分析，另外缺少臨床診療水平等因素對確診延誤影響的分析。

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（收稿日期：2021-09-13）