新生兒社區獲得性細菌性肺炎的病原學特點及耐藥分析

劉林

[摘要] 目的 分析我院新生兒社區獲得性細菌性肺炎的病原菌分布特點及耐藥性，以指導臨床防治。 方法 回顧性分析我院2015年1月至2019年10月新生兒社區獲得性肺炎的痰菌及藥敏結果。 結果 納入病例522例，細菌培養陽性247例（47.32%），檢出細菌276株，其中G-菌210株（76.09%），以大腸埃希菌為主。發現產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌，對頭孢菌素、氨曲南普遍耐藥，同時發現耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）4株。G+菌66株（23.91%），以金黃色葡萄球菌為主，青霉素、氨芐西林100.00%耐藥。 結論 新生兒社區獲得性細菌性肺炎致病菌以革蘭陰性菌為主，對常用抗菌藥物均表現出不同程度的耐藥，尤其應重視ESBLs陽性及耐碳青霉烯的腸桿菌，需密切監測病原菌及藥敏結果，以指導臨床合理用藥。

[關鍵詞] 肺炎;新生兒;病原菌;耐藥性;抗菌藥物

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0066-04

Etiological characteristics and drug resistance analysis of neonatal community-acquired bacterial pneumonia

LIU Lin

Department of Pediatrics， Affiliated Hospital of Chengdu University， Chengdu? ?610000， China

[Abstract] Objective To analyze the distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria of neonatal community-acquired pneumonia（CAP） in our hospital， so as to guide clinical prevention and treatment. Methods The sputum bacteria and drug sensitivity of neonatal CAP in our hospital from January 2015 to October 2019 were analyzed retrospectively. Results A total of 522 cases were enrolled， 247 cases（47.32%） were positive for bacterial culture， and 276 strains of bacteria were detected， including 210 strains of G- bacteria（76.09%）， mainly Escherichia coli. Enterobacteriaceae producing extended spectrum β lactamases （ESBLs） were found to be generally resistant to cephalosporins and aztreonam， and 4 strains of Klebsiella pneumoniae（CRKP） resistant to carbapenem were found. Moreover， 66 strains of G+ bacteria（23.91%）， mainly Staphylococcus aureus， were resistant to penicillin and ampicillin （the drug resistance rate 100.00%）. Conclusion The pathogens of neonatal CAP are mainly gram-negative bacteria， which exhibit different degrees of resistance to commonly used antibacterial drugs. Special attention should be paid to ESBLs-positive and carbapenem-resistant enterobacteriaceae， and the pathogenic bacteria and drug sensitivity should be closely monitored to guide clinical rational drug use.

[Key words] Pneumonia; Newborns; Pathogen; Drug resistance; Antibacterials

新生兒期是生后的過渡階段，對外界環境適應差，抵抗力差，易導致各種感染性疾病。新生兒肺炎是新生兒期最常見的疾病之一，尤其重癥肺炎是各國新生兒面臨的重要疾病負擔，同時也是導致新生兒死亡的重要原因[1-2]。新生兒肺炎可由細菌、病毒、衣原體及支原體等病原體引起，以細菌為主[3]，隨著社會快速發展，抗菌藥物的廣泛使用[4]，細菌感染及耐藥性的變遷，耐藥菌逐漸增加，給臨床診療工作帶來了嚴峻挑戰。明確病菌種類及抗生素耐藥性規律，對指導臨床合理使用抗生素極為重要，所以監測菌株分布情況及耐藥性變遷尤為重要[5]。本研究通過回顧性分析2015年1月至2019年10月間我院新生兒社區獲得性細菌性肺炎的病原體分布及耐藥情況，發現細菌分布規律及耐藥變遷情況，為規范臨床使用抗菌藥物，降低新生兒細菌性肺炎感染率及死亡率提供幫助[6-9]，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1月至2019 年10月間我院新生兒科收治的522例社區獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）患兒。男274例，女248例;發病時日齡5～28 d;日齡<7 d，48例，>7 d，474例;早產兒263例，足月兒259例;體重<2500 g，168例，≥2500 g，354例，均送檢痰培養。其中新生兒CAP包括院外處于潛伏期、入院后潛伏期內發病者，符合以下4項中3項，且必須滿足第3和第4項[10]：①咳嗽、痰鳴、氣促伴或不伴發熱、黃疸等癥狀;②發紺、吐沫或伴呻吟、呼吸困難或三凹征;③雙肺呼吸音粗或有干濕啰音;④X線胸片表現為斑片狀、片狀陰影或斑點狀條絮影，伴或不伴肺氣腫。入選病例均剔除病歷資料不完整，痰培養判定為污染菌或定植菌者。

1.2 方法

1.2.1 標本采集流程及標準? 操作人員戴無菌手套，用一次性吸痰管負壓從咽喉部取患兒氣管分泌物，或經氣管插管抽取喉部痰液，立即送檢。根據《全國臨床檢驗操作規程》（第四版）[11]對送檢的各類標本進行分析，判斷標本是否合格。

1.2.2 病原菌培養、鑒定及藥敏試驗? 根據《全國臨床檢驗操作規程》要求，將標本同時接種于5%綿羊血瓊脂平板、巧克力平板，5%～8% CO2孵箱，37.0℃，培養24～48 h，采用力康Heal Force-HF160W孵育箱培養。疑為病原菌的細菌則進一步分離培養，細菌鑒定和藥敏檢測均采用德國西門子公司的MicroScan WalkAway 40 Plus全自動細菌鑒定和藥敏分析系統及配套試劑。

2 結果

2.1 病原菌分布特點

納入病例522例，細菌培養陽性247例（占47.32%），多重細菌感染29例，占社區獲得性肺炎總人數5.55%，占細菌感染人群的11.74%。其中G-菌210株（76.09%），依次為大腸埃希菌62株（22.46%）、肺炎克雷伯菌55株（19.93%）、流感嗜血桿菌21株（7.61%）、鮑曼不動桿菌19株（6.88%）、陰溝腸桿菌17株（6.16%）。G+菌66株（23.91%），以金黃色葡萄球菌感染為主，各種病原菌分布情況見表1。

2.2 主要細菌的耐藥情況

檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，其中產超廣譜 β-內酰胺酶（Extended-spectrum beta-lactamase，ESBLs）的細菌對頭孢菌素、氨曲南耐藥率達100.00%，對環丙沙星、左氧氟沙星及復方新諾明耐藥率較高，阿米卡星、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、碳青霉烯類等抗菌藥物敏感。分離出4株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP），對碳青霉烯類藥物均耐藥。金黃色葡萄球菌對氨芐西林、青霉素耐藥達100.00%，對克林霉素、紅霉素耐藥率較高，目前未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。見表2～3。

3 討論

全世界每年有200萬以上兒童死于肺炎，肺炎也是新生兒期的常見病，是其死亡的主要因素，常由細菌、病毒、衣原體及支原體等病原體引起，但以細菌為主[12-15]。因新生兒各器官功能發育不完善，感染缺乏特異性，病情進展快且死亡率高，臨床上常需對疑似感染的病例經驗性使用抗生素。每年有13.9～31.8萬新生兒面臨抗菌藥物耐藥的威脅[16]，合理使用抗菌素及防止耐藥菌感染是全球公共衛生面臨的一大挑戰。

本研究中納入病例522例，細菌培養陽性247例，以G-菌為主，排名依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，與文獻報道相致[17-20]。但亦有報道以金黃色葡萄球菌為主，其次是大腸埃希菌[3，21]，這可能與不同地區、不同年份有關，同時也說明病原體可能發生變遷，G-菌感染逐漸增加。210株G-菌中，普通菌株對氨芐西林耐藥率超過80%，對哌拉西林耐藥率也較高，對頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖類等藥物敏感性較高。

產ESBLs大腸埃希菌21株（占大腸埃希菌感染的33.87%），ESBLs肺炎克雷柏菌6株（占肺炎克雷柏菌感染的10.91%）。對頭孢菌素、氨曲南普遍耐藥，環丙沙星、左氧氟沙星及復方新諾明耐藥率較高，阿米卡星、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、碳青霉烯類等抗菌藥物敏感，與之前報道數據相近[3，22-23]。因此在經驗性抗菌藥物的選擇上，應考慮到耐藥菌感染的可能，選擇合適的抗菌藥物，達到有效治療的同時避免使用廣譜抗菌藥物，以防多重耐藥及泛耐藥的產生。

肺炎克雷伯菌檢出55株（占19.93%），與之前報道相近[24-25]，該菌系醫院感染的腸桿菌屬之一[26]，可引起多個系統感染[27]。近年來耐β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類等多類抗菌藥物的耐藥菌株逐漸增加，且有多重耐藥（Multidrug resistant，MDR）的傾向，致使發病率和病死率都很高，在世界范圍內引起嚴重的后果[26]。分離出4株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）（占1.45%），日齡分布在10～22 d，且系足月產，均為首次住院，這與既往文獻報道有很大差異。既往報道CRKP多跟小胎齡、低出生體重、氣管插管、機械通氣時間、深靜脈置管、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用種類≥3種、碳青霉烯類藥物使用史、糖皮質激素使用史、住院時間等因素有關[27]。目前抗菌藥物研發進程遠落后于病原體的耐藥性變遷，倡導精準治療勢在必行，同時需合理規范使用抗菌藥物，以降低人為因素導致細菌耐藥及播散。

檢出G+菌66株，以金黃色葡萄球菌為主（57株），其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）8株。MRSA菌株對β內酰胺類抗菌藥物及β內酰胺類/酶抑制劑均耐藥，對紅霉素、克林霉素、四環素等藥物耐藥率增高，對環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素、利福平、萬古霉素等藥物敏感。目前尚未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，與之前相關報道一致[28-29]。然而β內酰胺酶敏感的金黃色葡萄球菌對氨芐西林、青霉素普遍耐藥，對克林霉素、紅霉素耐藥率較高，對苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦，頭孢曲松等藥物敏感。因此臨床懷疑陽性菌感染時，金黃色葡萄球菌需首先考慮，抗菌藥物應避免選用氨芐西林、青霉素、紅霉素及克林霉素等。

綜上所述，G-菌是新生兒社區獲得性細菌性肺炎的常見病原菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，且G-菌耐藥性逐年增加，尤其發現耐碳青霉烯類腸桿菌，因此臨床工作中應重視病原學的檢測和細菌耐藥性的動態監測，以病原體檢查結果指導臨床用藥，爭取盡早由經驗性治療轉為目標精準治療，達到降低抗菌藥物使用率、使用強度及縮短病程的目的。經驗性選擇抗生素方面，各地病原菌及藥敏數據有很大差異。因此，檢測新生兒肺炎病原菌及耐藥性非常有意義。抗菌藥物使用前行細菌培養是抗菌藥物選擇的基本依據。培養陰性且臨床癥狀穩定的新生兒應及時停止抗菌藥物，這也是抗菌藥物管理的必要措施。同時對住院患兒，應加強分離管理，減少不必要時的操作，尤其侵入性操作，加強病房消毒隔離、重視手衛生等，防止交叉感染，減少耐藥菌的產生及向社區擴散。

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（收稿日期：2021-04-14）