腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效再研究*

楊 潔，楊 晨，陳俊華，秦 漢，馮 磊

肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone，IHS)為左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，是臨床常見病和難治性疾病。臨床多以手術(shù)治療IHS患者，以清除結(jié)石和感染病灶，但對(duì)于復(fù)雜性IHS患者而言，由于結(jié)石分布廣、解剖位置復(fù)雜，治療更為困難，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后結(jié)石易殘留、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1,2]。目前，針對(duì)復(fù)雜性IHS的手術(shù)治療包括非規(guī)則性/規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)兩種，均以肝段或肝葉為單位進(jìn)行肝切除而清除結(jié)石，獲得預(yù)期的治療效果，可防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致結(jié)石膽管癌的發(fā)生，且規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)多在腹腔鏡下進(jìn)行，可擴(kuò)大手術(shù)視野，減少手術(shù)創(chuàng)傷，但目前臨床關(guān)于何種術(shù)式對(duì)復(fù)雜性IHS患者具有更好的療效尚無(wú)明確的定論[3,4]。本研究旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性IHS患者，觀察了療效及其血清Junus激酶蛋白2(Janus kinase protein，JAK2)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transduction and transcription activator，STAT3)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)的變化，旨在比較兩種術(shù)式臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，為復(fù)雜性IHS患者提供有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2020年1月我院肝膽外科收治的復(fù)雜性IHS患者111例，男61例，女50例；年齡32～67歲，平均年齡為(49.3±3.7)歲。符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[5]中關(guān)于復(fù)雜性IHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩超或/和CT檢查確診，具有肝段或肝葉切除術(shù)的相關(guān)指征。肝功能Child-Turcotte-Pugh分級(jí)[6]為A級(jí)者60例，為B級(jí)者51例；病程0.5～6年，平均為(2.1±0.7)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙，經(jīng)治療無(wú)法有效糾正者；②伴門靜脈主干及其分支栓子或明顯的門脈高壓性胃底食管靜脈曲張者；③既往有肝膽手術(shù)史者；④伴有嚴(yán)重的全身性感染或免疫系統(tǒng)功能低下性疾病者；⑤伴有心肺腦等重要臟器病變者；⑥有精神病史或精神病者。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將復(fù)雜性IHS患者分為觀察組58例和對(duì)照組53例，兩組性別、年齡、肝功能Child-Turcotte-Pugh分級(jí)、病程和病情等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過并全程監(jiān)督實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受非規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療，行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，在肋緣下兩橫指處作“L”型斜切口，逐層切開皮膚和皮下組織，暴露肝臟，常規(guī)放置阻斷帶，沿病灶外緣約1. 5 cm處切除病變肝臟，結(jié)扎所遇血管和膽管，電凝止血，在肝斷面下常規(guī)放置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)畢；觀察組接受腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療，氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，在臍下緣作放鏡口，建立CO2氣腹，保持壓力為12 ～15 mmHg。在左右鎖骨中線肋下緣處作約2 cm操作孔。常規(guī)切除膽囊，B超探查結(jié)石病灶范圍并充分暴露組織，解剖第一肝門，置止血帶阻斷病灶部位入肝血流，沿肝葉分界線規(guī)則切除病變肝段或肝葉。在腹腔鏡下探查膽總管，徹底清除結(jié)石后，常規(guī)放置引流管，然后在小網(wǎng)膜孔和肝離斷面放置橡膠管引流，解除氣腹，縫合傷口，術(shù)畢。術(shù)后，兩組常規(guī)給予鎮(zhèn)痛和抗感染處理。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 采用ELISA法檢測(cè)血清白介素-6(interleukin- 6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、JAK2、STAT3和MCP-1水平(南京基蛋生物科技有限公司)；采用熒光免疫法檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT，山東控壓寶健康管理有限公司)。

1.4 手術(shù)療效判斷 出院前行影像學(xué)檢查，評(píng)估無(wú)結(jié)石殘留者為即時(shí)結(jié)石清除。對(duì)有結(jié)石殘留者，術(shù)后8～12周再行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，取盡結(jié)石為最終結(jié)石清除；術(shù)后，患者完全康復(fù)，無(wú)任何臨床癥狀，能正常工作即為手術(shù)優(yōu)，偶有腹痛或是有輕度的膽管炎癥狀，基本好轉(zhuǎn)即為手術(shù)良，術(shù)后伴有經(jīng)常性腹痛，臨床癥狀未得到改善，嚴(yán)重影響生活乃至工作即為手術(shù)差。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 兩組結(jié)石清除率及手術(shù)優(yōu)良率經(jīng)x2檢驗(yàn)比較，觀察組術(shù)中結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率及手術(shù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 在術(shù)后3 d，觀察組血清炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清JAK2、STAT3和MCP-1水平比較 在術(shù)后3 d，觀察組血清JAK2、STAT3和MCP-1水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表1 兩組手術(shù)療效[n(%)]比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

表4 兩組血清JAK2、STAT3和MCP-1水平比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

由于技術(shù)限制，過去多采用非規(guī)則性肝切除術(shù)治療復(fù)雜性IHS患者，雖然治療效果較好，但其未遵循肝臟解剖學(xué)分區(qū)切除，存在切除正常肝臟組織而干擾肝臟功能正常發(fā)揮，同時(shí)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。復(fù)雜性IHS病變的膽管樹呈區(qū)域性分布，受累肝臟以相應(yīng)肝段或肝葉為單位，在腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療，可在腹腔鏡直視下，完整切除病變的膽管樹及其所引流的肝組織，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，還能取得更為理想的結(jié)石清除效果，對(duì)患者預(yù)后有積極的意義[10-12]。此外，腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)術(shù)中以B超確定結(jié)石的位置，規(guī)則性切除病灶部分和所涉及的肝葉或肝段，可最大限度地保留肝組織，提高了手術(shù)療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。故而，觀察組術(shù)中結(jié)石清除率和最終結(jié)石清除率及手術(shù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。腹腔鏡下行解剖性肝切除術(shù)，創(chuàng)傷小，對(duì)肝功能的損傷小，安全性高，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，需大量的臨床實(shí)踐[14]。

復(fù)雜性IHS患者多存在長(zhǎng)期的慢性炎癥反應(yīng)，可造成血清炎癥因子水平異常升高，且長(zhǎng)期炎癥刺激可致肝膽管黏膜呈乳突樣增生，產(chǎn)生肝膽管擴(kuò)張和膽管狹窄等，使得梗阻區(qū)域膽汁外溢并刺激肝細(xì)胞，損害肝實(shí)質(zhì)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部疼痛，且術(shù)中創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛，使得血清JAK2、STAT3和MCP-1水平升高[15-17]。因腹腔鏡手術(shù)以操作孔代替手術(shù)切口，可獲得更廣闊和清晰的手術(shù)視野，充分觀察腹腔內(nèi)肝臟周邊結(jié)構(gòu)，并對(duì)肝門等結(jié)構(gòu)充分解剖和分離，可有效保護(hù)入肝血流，準(zhǔn)確切除病灶，緩解結(jié)石存在時(shí)的炎癥反應(yīng)，且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，可減輕全身應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛程度，降低血清炎癥因子、JAK2、STAT3和MCP-1水平[18,19]。研究亦指出，腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)對(duì)復(fù)雜性IHS患者造成的應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，對(duì)免疫功能的抑制作用較弱，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[20]。